視覚行動研究所 関西 検査 ご予約フォーム
検査は、先着順の完全予約制です。 （キャンセル待ちの方は詳細を備考欄にご記入願います。） 第１希望日時で、ご予約いただけない場合があります。 確定しましたら、メールかお電話にてお知らせ致します。 （確定しましたら、フォームにお名前（姓）を記載いたします。名前の記載をご遠慮したい方は、氏名記入後 横に「イニシャル希望」とご記入願います。） 検査会場はご予約確定のメールに記載いたします。 出張が多いため、すぐにお返事できないことがあります。 １週間以上たっても、連絡がない場合は 迷惑メールに入ってないかをお確かめの上、 ご連絡ください。（TEL 08025895785）
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ご住所
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ご希望検査内容
【必須】
視覚機能検査と眼鏡の作成（料金：眼鏡代金）
以前当研究所で作成した眼鏡のチェック（料金：３ヶ月以内無料）
視覚機能検査のみ（料金：6,000円）
視覚機能検査の結果により必要なら眼鏡作成（料金：眼鏡代金）
その他（お問合せ欄にご記入願います）
11月20日（水）大阪市北区末広町 ご予約希望時間
▼選択してください
12：20から河内様ご予約確定
13：00から高砂様ご予約確定
13：40から原尾様ご予約確定
14：20から竹中様ご予約確定
15：00から竹中様ご予約確定
15：40から尹様ご予約確定
16：20からＫ様ご予約確定
17：00からＷ様ご予約確定
ご希望時間を選んでください。
第二希望以降は、備考にご記入願います。
11月21日（木）大阪市北区末広 町ご予約希望時間
▼選択してください
９：00から北方様ご予約確定
９：40から北方様ご予約確定
10：20から太田様ご予約確定
11：00から田中様ご予約確定
11：40から佐川様ご予約確定
12：20から中西様ご予約確定
13：00から瀧様ご予約確定
13：40から荒川様ご予約確定
14：20から片山様ご予約確定
14：40から橋本様ご予約確定
15：00から屋宜様ご予約確定
15：40から増本様ご予約確定
16：20からＭ様ご予約確定
17：00から
ご希望時間を選んでください。
第二希望以降は、備考にご記入願います。
11月22日（金）大阪市北区末広町 予約ご希望時間
▼選択してください
９：00からS 様ご予約確定
９：40から小林様ご予約確定
10：20から
11：00から新井様ご予約確定
11：40から澤邉様ご予約確定
12：20から山口様ご予約確定
13：00から中山様ご予約確定
13：40から中山様ご予約確定
14：20から
15：00から
15：40から片岡様ご予約確定
16：20から
17：00から星様ご予約確定
ご希望時間を選んでください。
第二希望以降は、備考にご記入願います。
12月4日（水）大阪市北区末広町ご予約希望時間
▼選択してください
12：20から石本様ご予約確定
13：00から田村様ご予約確定
13：40から
14：20から岡田様ご予約確定
15：00から
15：40から
16：20から
17：00から
ご希望時間を選んでください。
第二希望以降は、備考にご記入願います。
12月6日（金）大阪市北区末広町ご予約希望時間
▼選択してください
９：00から
９：40から
10：20から足立様ご予約確定
11：00から
11：40から
12：20から
13：00から
13：40から
14：20から
15：00から花井様ご予約確定
15：40から
16：20から
17：00から
ご希望時間を選んでください。
第二希望以降は、備考にご記入願います。
12月7日（土）大阪市北区末広町ご予約希望時間
▼選択してください
９：00から
９：40からなかむら様ご予約確定
10：20から嶺岡様ご予約確定
11：00から今西様ご予約確定
11：40から
12：20から
13：00から
13：40から
14：20から
ご希望時間を選んでください。
第二希望以降は、備考にご記入願います。
備考
視覚行動研究所での検査
ご紹介を受けた方はご紹介者を 下の [ お問い合わせ＆その他 ]の欄 に、ご記入願います。
再診
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お問い合わせ ＆ その他
4月11日（木）大阪市北区末広町 予約ご希望時間
▼選択してください
終了
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4月12日（金）大阪市北区末広町 ご予約希望時間
▼選択してください
終了
ご希望時間を選んでください。
第二希望以降は、備考にご記入願います。
２月2４日（土）大阪市北区末広町ご予約希望時間
▼選択してください
終了
ご希望時間を選んでください。
第二希望以降は、備考にご記入願います。
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