第11回山形メディカルラリースタッフ申し込みフォーム

この度、第11回山形メディカルラリーを下記の通り開催する運びとなりました。
つきましては、メディカルラリースタッフを募集させていただきますので、申込みをお願い致します。

期日:令和元年9月28日(土)〜令和元年9月29日(日)
開催場所:ヒルズサンピア山形 〒990-2333 山形県山形市蔵王飯田637(懇親会・宿泊場所も同じ場所を予定)
大会会長:川前 金幸(山形大学医学部附属病院)
実行委員長:竹村 直(山形済生病院)
事務局統括:富塚 秀人(山形市消防本部)
募集チーム数:10チーム(全国より募集)
参加費用:懇親会・宿泊あり1人12,000円程度。懇親会のみ1人7,000円程度。(29日の昼食は事務局で準備させて頂きます。)
募集期間:令和元年7月31日(水)24時まで
【注意事項】
・申し込みが正しく送信された場合には、申し込み内容が自動返信されます。自動返信が届かない場合には、お手数ですが下記担当者まで連絡をお願いします。
・「*」は必須項目です
・数字は半角で入力して下さい。

*******************
広報担当 山形市消防本部  庄司朋行 
TEL 090-1860-0354
Mail 1984tomoyuki1117@gmail.com

氏名 *
姓と名の間に全角スペース
例:山型 太郎
フリガナ *
半角カタカナ(スペースなし)
例:ヤマガタタロウ
性別 *
職種 *
所属 *
例:○○消防本部、○○病院等
PCメールアドレス *
携帯・職場アドレス不可
PCメールアドレス【確認用】 *
コピーせず入力して下さい
緊急連絡先 *
半角数字で入力
個人用携帯で連絡がとれるもの
例:090-1111-2222
懇親会 *
宿泊 *
宿泊部屋
宿泊必要な場合入力
その他
何でも結構です
ご自由にお書き下さい