第13回北海道メディカルラリー参加チーム(選手)応募フォーム

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(第13回北海道メディカルラリー開催概要)
1.主旨:プレホスピタル技能競技会をメディカルラリー方式で実施する。
2.対象:主に北海道内の救急隊員・医師・看護師等で参加希望者。
3.内容:外傷や疾患を想定したシミュレーション訓練会場を一定地域内に複数設置し、参加者は救急隊と
  してのチームとなり各会場を移動し訓練を実施する。実施した訓練を一定の基準で評価得点化しチーム
  ごとに得点を競い合う競技会方式とする。
4.利益:参加者のプレホスピタルケアの能力向上、災害時等対応訓練、チーム医療の連携強化
5.日時:令和元年9月21日(土)12時30分から22日(日)14時まで
6.場所:北海道旭川市緑が丘東2条1丁目1-1 旭川医科大学
7.募集チーム:10チーム(北海道外枠2チーム) 1チーム:最低5名〜最大7名
8.参加費:1名18,000円(宿泊費、交流会費、昼食代、保険料込み)
  ※諸事情により1日のみしか参加できない選手の参加費は、事務局で協議してチーム代表者にご連絡します。
  注)準備の関係上、9月10日(火)以降にキャンセルされた場合は、参加費の返金はできません。
9.主催:北海道救急医学会
10.後援:JPTEC北海道、ICLS北海道、

第13回北海道メディカルラリー実行委員会
 実行委員長 藤 田   智
 (旭川医科大学救急医学講座教授)
 事 務 局 高 嶋 弘 継
 (遠軽地区広域組合消防本部)
  E-mail:hirotsug@galaxy.ocn.ne.jp
  携帯電話:090-3396-6671

チーム名 *
代表者(選手1)
@お名前 *
@お名前(フリガナ) *
@所属 *
@職種 *
@自宅住所[郵便番号] *
-
@自宅住所 *
保険に加入するため必要です。
@生年月日 *
保険に加入するため必要です。
@メールアドレス *
@携帯電話 *
@コメント *
選手2
Aお名前 *
Aお名前(フリガナ) *
A所属 *
A職種 *
A自宅住所[郵便番号] *
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A自宅住所 *
保険に加入するため必要です。
A生年月日 *
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選手3
Bお名前 *
Bお名前(フリガナ) *
B所属 *
B職種 *
B自宅住所[郵便番号] *
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B自宅住所 *
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B生年月日 *
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選手4
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Cお名前(フリガナ) *
C所属 *
C職種 *
C自宅住所[郵便番号] *
-
C自宅住所 *
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C生年月日 *
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選手5
Dお名前 *
Dお名前(フリガナ) *
D所属 *
D職種 *
D自宅住所[郵便番号] *
-
D自宅住所 *
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D生年月日 *
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選手6
Eお名前
Eお名前(フリガナ)
E所属
E職種
E自宅住所[郵便番号]
-
E自宅住所
保険に加入するため必要です。
E生年月日
保険に加入するため必要です。
選手7
Fお名前
Fお名前(フリガナ)
F所属
F職種
F自宅住所[郵便番号]
-
F自宅住所
保険に加入するため必要です。
F生年月日
保険に加入するため必要です。
お疲れ様でした。