視覚行動研究所 関東検査 ご予約フォーム
検査は、先着順の完全予約制です。 今現在予約可能な日が出ております。 （１サークルが終了しますと次のサークルの予約日がでます。） 第１希望日時で、ご予約いただけない場合があります。 確定しましたら、メールかお電話にてお知らせ致します。 （確定しましたら、フォームにお名前（姓）を記載いたします。名前の記載をご遠慮したい方は、氏名記入後 横に「イニシャル希望」とご記入願います。） 検査会場はご予約確定のメールに記載いたします。 出張が多いため、すぐにお返事できないことがあります。 １週間以上たっても、連絡がない場合は 迷惑メールに入ってないかをお確かめの上、 ご連絡ください。（TEL 08025895785）
氏名（ふりがな）
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読みづらい場合は、ふりがなの記入お願い致します。
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連絡先アドレス（@icloud.com以外のアドレスでお願いいたします）に自動返信されます。
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郵便番号
-
住所
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ご希望検査内容
【必須】
視覚機能検査と眼鏡の作成（料金：眼鏡代金）
以前当研究所で作成した眼鏡のチェック（料金：３ヶ月以内無料）
視覚機能検査のみ（料金：6,000円）
視覚機能検査の結果により必要なら眼鏡作成（料金：眼鏡代金）
その他（お問合せ欄にご記入願います）
９月19日（土）中野 ご予約希望時間
▼選択してください
９：00からＴ様ご予約確定
９：40から黒川様ご予約確定
10：20から遠藤様ご予約確定
11：00から長内様ご予約確定
11：40から本多様ご予約確定
12：20から
13：00から麻畑様ご予約確定
13：40から
14：20から
15：00から武藤様ご予約確定
ご希望時間を選んでください。
第二希望以降は、備考にご記入願います。
10月１日（木）中野 ご予約希望時間
▼選択してください
12：20から菊池様ご予約
13：00から
13：40から芳賀様ご予約
14：20からあんどう様ご予約
15：00から荒川様ご予約
15：40から
16：20から中村様ご予約
17：00から小澤様ご予約
ご希望時間を選んでください。
第二希望以降は、備考にご記入願います。
10月2日（金）中野 ご予約希望時間
▼選択してください
９：00から
９：40から
10：20から別井様ご予約
11：00から麻畑ご予約
11：40から
12：20から
13：00から巌様ご予約
13：40から佐々木様ご予約
14：20から大高様ご予約
15：00から甲野様ご予約
15：40から甲野様ご予約
16：20から甲野様ご予約
17：00から小岩様ご予約
ご希望時間を選んでください。
第二希望以降は、備考にご記入願います。
10月３日（土）中野 ご予約希望時間
▼選択してください
９：00から御代様ご予約
９：40から
10：20から野様ご予約
11：00から高城様ご予約
11：40から
12：20から仙石様ご予約
13：00から
13：40から
14：20から
15：00から
ご希望時間を選んでください。
第二希望以降は、備考にご記入願います。
10月23日（金） 中野 ご予約希望時間
▼選択してください
９：00から高橋様ご予約
９：40から武井様ご予約
10：20から
11：00から小澤様ご予約
11：40から松木様ご予約
12：20から
13：00から
13：40から
14：20から
15：00から
15：40から
16：20から
17：00から山郷様ご予約
ご希望時間を選んでください。
第二希望以降は、備考にご記入願います。
10月24日（土） 中野 ご予約希望時間
▼選択してください
９：00から
９：40から
10：20から飛永様ご予約
11：00から
11：40から
12：20から
13：00から
13：40から
14：20から
15：00から
ご希望時間を選んでください。
第二希望以降は、備考にご記入願います。
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