視覚行動研究所 関東検査 ご予約フォーム
検査は、先着順の完全予約制です。 (キャンセル待ちの方は詳細を備考欄にご記入願います。) 第1希望日時で、ご予約いただけない場合があります。 確定しましたら、メールかお電話にてお知らせ致します。 (確定しましたら、フォームにお名前(姓)を記載いたします。名前の記載をご遠慮したい方は、氏名記入後 横に「イニシャル希望」とご記入願います。) 検査会場はご予約確定のメールに記載いたします。 出張が多いため、すぐにお返事できないことがあります。 1週間以上たっても、連絡がない場合は 迷惑メールに入ってないかをお確かめの上、 ご連絡ください。(電話025-210-4447)
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住所
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ご希望検査内容
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視覚機能検査と眼鏡の作成(料金:眼鏡代金)
以前当研究所で作成した眼鏡のチェック(料金:3ヶ月以内無料)
視覚機能検査のみ(料金:6,000円)
視覚機能検査の結果により必要なら眼鏡作成(料金:眼鏡代金)
その他(お問合せ欄にご記入願います)
10月20日(金)中野 ご予約希望時間
▼選択してください
9:00から原田様ご予約確定
9:40から
10:20から
11:00から
11:40から
12:20から
13:00から
13:40から吉野様ご予約確定
14:20から
15:00から
15:40から
16:20から
17:00から
ご希望時間を選んでください。
第二希望以降は、備考にご記入願います。
10月21日(土)恵比寿 ご予約希望時間
▼選択してください
9:00から森村様ご予約確定R
9:40から森村様ご予約確定
10:20から野澤様ご予約確定
11:00から工藤様ご予約確定
11:40から齋藤様ご予約確定R
12:20から中野様ご予約確定R
13:00から山川様ご予約確定
13:40から芳野様ご予約確定R
14:20から藤田様ご予約確定
15:00から橋本様ご予約確定R
15:40から清水様ご予約確定
16:20から
ご希望時間を選んでください。
第二希望以降は、備考にご記入願います。
10月22日(日) 中野 ご予約希望時間
▼選択してください
9:00から
9:40から
10:20から
11:00から福本様ご予約確定
11:40から
12:20から田中様ご予約確定
13:00から川口様ご予約確定
13:40から川口様ご予約確定
14:20から村田様ご予約確定
ご希望時間を選んでください。
第二希望以降は、備考にご記入願います。
備考
視覚行動研究所での検査
ご紹介を受けた方はご紹介者を 下の [ お問い合わせ&その他 ] の欄に、ご記入願います。
再診
初診…ご紹介者のお名前を↓の欄にお書きください。
お問い合わせ & その他
10月7日(土)中野 ご予約希望時間
▼選択してください
中止
ご希望時間を選んでください。
第二希望以降は、備考にご記入願います。
4月15日(土)中野 ご予約希望時間
▼選択してください
終了
ご希望時間を選んでください。
第二希望以降は、備考にご記入願います。
8月6日(日) 中野 ご予約希望時間
▼選択してください
終了
ご希望時間を選んでください。
第二希望以降は、備考にご記入願います。
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