第2回北総救命会ＢＬＳＯプロバイダーコース受講者応募フォーム

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内容をご確認頂き、応募をしてください。
≪開催概要≫
① 日時　第１コース　令和元年１２月７日（土）８：３０～１７：３０予定
　　　　 第２コース　令和元年１２月８日（日）８：３０～１７：３０予定
② 場所　日本医科大学千葉北総病院　災害研修棟
　　　 千葉県印西市鎌苅1715番地
③ 受講費 北総救命会会員17,000円（認定料含む）
会員以外　 20.000円 (認定料含む)
④ 主催 北総救命会 「ＨＥＭＳＡＰＳ」
⑤ 共催「NPO法人周生期医療支援機構
⑥ 定員４８名（各コース２４名）公募あり
※先着順での受講決定ではありません。北総救命会員及び地域性及び職種を加味して受講決定させて頂きますので、ご了承ください。

※受講内定者には、別途メールにてご連絡をいたします。その際、受講料を入金して頂き確認が出来た時点で決定とせさていだたきます。
また、キャンセルについては、キャンセルポリシーに基づき対応することになりますのでご理解の程、よろしくお願いいたします


応募区分 【必須】
氏名 【必須】
ふりがな 【必須】
ローマ字表記 【必須】
頭のみ大文字で　半角入力
例　Kitada hiroshi
所属施設 【必須】
診療科
役職 【必須】
院長、部長、教授、医長、看護師長、隊長など
職種 【必須】
（医師/助産師/看護師/救急救命士/救急隊員/初期・後期研修医/学生など
卒業年度 【必須】
医療資格や大学（西暦）/現職経験年数（研修年数）
郵便番号 【必須】
住所 【必須】
住所について（郵便物が確実に届くようマンションなら名称と号室まで記載をお願いします）後日認定証が郵送されます。
PCメールアドレス 【必須】
確認用PCメールアドレス 【必須】
携帯アドレス不可　スマホ、タブレットからＰＣアドレスにアクセスできればＯＫ
必ずPCアドレスを入力してください。
後日メーリングリストを立ち上げます。お間違えのないようお願いいたします
携帯番号 【必須】
確実に当日連絡がつく番号
保有資格 【必須】
保有資格をすべて選択してください　
懇親会の参加可否 【必須】
12/7(土)にインストを交え懇親会を予定しております。場所はJR成田駅付近です。
ご都合が良ければご参加してください。
受講希望日 【必須】
どちらでも良い場合は、運営側で決定いたします。
北総救命会員ですか 【必須】
後日救命会員名簿でも確認いたします。
受講に対する思いなど、その他連絡事項
なんでも構いません。
キャンセル待ちをしますか 【必須】
キャンセル待ちについて、受講決定後にキャンセルが出た時点でお申し込み順に運営側から電話又はメールにて連絡いたします。2日間返信や回答が無い場合は次の人になります。
また、開催1か月を切る場合(11月6日以降)は、受講生の変更ができませんので連絡はいたしませんご了承ください。