第7回・第8回宮城PEMECコース受講者申込みフォーム

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【コース名称】 第7回・第8回宮城PEMECコース 
【開催予定日】 第7回 令和6年1月27日(土)8:30〜17:00(予定)
        第8回 令和6年1月28日(日)8:30〜17:00(予定)
【開催場所】 宮城県消防学校
       宮城県仙台市宮城野区幸町四丁目7-1
【募集受講者】 各日24名
【受講料】12,000円(認定料・昼食込)
※内訳:受講料5,000円+運営補助費7,000円
【コース運営責任医師】佐藤 哲哉(東北大学病院)
【コース運営担当者】菊地 聡

=受講申し込みに関するお願いと注意事項=
※応募者多数の場合には、運営側で選考させて頂きます。(先着順ではありません)
 なお、消防職員を優先させて頂きます。
 また、応募状況により応募期限前に締切場合がありますのでご了承下さい。
※受講枠は宮城県・山形県・福島県を優先させていただきます。
※今後、指導者としてご協力頂ける方を優先致します。
※応募締切は令和5年12月27日(水)正午までとさせて頂きます。
  (受講決定後、メーリングの案内が届きます。)
※ 申し込みフォームは、注意して正確に入力をお願い致します。
※ 申込フォームにて入力するメールアドレスは、原則として個人のPCメールアドレスを使用して下さい。
※ 公的(職場)・携帯電話のメールアドレスは不可とします。

<受講取り消しとキャンセル料金について>
受講決定通知後、受講者の諸事情により受講を取り消す場合には、受講者本人が直接コース運営担当者(CC)に連絡をお願いします。
その場合、受講料に対してキャンセル料が発生することをご了承下さい。
受講日から起算して8日までの取り消し → 無料
受講日から起算して7日〜受講当日、または無連絡による不受講 → 受講料の100%
その他詳細については、運営側の協議で決定させて頂きます。
申し込み頂いた個人情報取扱いに関しましては、十分注意致します。

【参考】
コース概要:PEMECホームページURL
       https://jsem.me/training/pemec.html

テキスト:PEMECガイドブック2023:へるす出版
       https://www.herusu-shuppan.co.jp/064-2/

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お問い合わせ
第7回・第8回宮城PEMECコース
運営担当  菊地 聡
Email:satoemt_119@yahoo.co.jp
Mobile:070-5470-4594
※出来る限りメールでの問い合わせをお願い致します。
※宮城県消防学校への直接の問い合わせはご遠慮下さい。
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【重要】個人情報について *
これから入力して頂く情報は、日本臨床救急医学会事務局へ登録作業に
必要な情報となります。万が一、ご理解を得られない場合は、入力を中止
してください。
希望受講日 *
所属都道府県 *
氏名 *
例:宮城 太郎(姓と名の間に全角スペース)
フリガナ *
例:ミヤギタロウ(全角で姓と名の間はスペースなし)
氏名のアルファベット *
例:MIYAGI TARO(半角で姓と名の間に半角スペース)
性別 *
生年月日(西暦) *
例:198○/11/19(199○/06/19)と入力
所属 *
例:○○市消防本部、○○総合病院(正式名称で入力)
資格 *
保有インストラクター資格 *
日本臨床救急医学会 *
所属先郵便番号 *
-
所属先住所 *
所属先電話番号 *
- -
自宅郵便番号 *
-
郵送先を自宅希望の場合に記入
自宅住所 *
郵送先を自宅希望の場合に記入
緊急連絡先 *
- -
コースに関するご連絡をさせて頂く場合がございます。
Eメールアドレス *

(確認用)
【注意】メーリングリストへの招待や受講に関する連絡用として使用しますので、誤入力にご注
意下さい。また、登録作業完了後に、リターンメールが届かない場合は、誤入力の可能性があり
ます。
キャンセル待ち *
受講者の急なキャンセルが発生した場合、繰上げ受講を希望される方。
キャンセルについて *
日本臨床救急医学会事務局の手続き作業の関係上、キャンセルにつきましては、
料金の全額をお返しできない場合がございますので、ご理解の程、宜しくお願
いいたします。
その他
連絡事項等があればご記入下さい。