第20回網走ICLSコース

*近隣地域からの応募者を優先すること予めご容赦願います。
*先着順ではありませんが定員を大きくオーバーした際には早期に募集を終了することがあること予めご容赦願います。

氏名 *
姓: 名:
フリガナ *
姓: 名:
性別 *
勤務先 *
病院名、診療所名、消防署名etc.
職種 *
メールアドレス *
連絡先電話番号 *
ハイフンをつけてください(例090-000-0000)
あなたは(ICLS北海道の) *
救急医学会認定インスト資格の有無
救急医学会認定インストの場合ID番号
過去のインスト回数
今回の希望ブース






あくまでも希望です。希望に沿えない場合もあることを予めご了承下さい。
招聘状
招聘状宛先郵便番号
-
招聘状宛先住所
宿泊希望




詳細は後日連絡します。
懇親会コース終了後




コース終了後速やかに開催します。どうぞお気軽に参加下さい。後日変更可能です。費用/開催場所など詳細はコースが近づきましたら改めて案内させて頂きます。
その他(ご質問・ご意見などございましたらご記入下さい)
禁煙の同意 *
コース会場(敷地内)での禁煙 *同意できない方は参加をお断りします。
分煙の同意 *
懇親会(1次会、2次会)その他非喫煙者のいる場での分煙 *同意できない方は参加をお断りします。