第13回北海道メディカルラリースタッフ応募フォーム

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(第13回北海道メディカルラリー開催概要)
1.主旨:プレホスピタル技能競技会をメディカルラリー方式で実施する。
2.対象:主に北海道内の救急隊員・医師・看護師等で参加希望者。
3.内容:外傷や疾患を想定したシミュレーション訓練会場を一定地域内に複数設置し、参加者は救急隊と
  してのチームとなり各会場を移動し訓練を実施する。実施した訓練を一定の基準で評価得点化しチーム
  ごとに得点を競い合う競技会方式とする。
4.利益:参加者のプレホスピタルケアの能力向上、災害時等対応訓練、チーム医療の連携強化
5.日時:令和元年9月21日(土)10時から22日(日)14時まで
6.場所:北海道旭川市緑が丘東2条1丁目1-1 旭川医科大学
7.募集スタッフ数:40名程度
8.参加費:10,000円(宿泊料・交流会費・昼食代・保険料込み)
  ※1日のみ参加される方は、必要経費のみを当日受付にて徴収させていただきます。
9.主催:北海道救急医学会
10.後援:JPTEC北海道、ICLS北海道、

第13回北海道メディカルラリー実行委員会
 実行委員長 藤 田   智
 (旭川医科大学救急医学講座教授)
 事 務 局 高 嶋 弘 継
 (遠軽地区広域組合消防本部)
  E-mail:hirotsug@galaxy.ocn.ne.jp
  携帯電話:090-3396-6671

お名前 *
例)高嶋弘継
お名前(フリガナ) *
例)タカシマヒロツグ
所属 *
例)遠軽地区広域組合消防署
職種 *








メールアドレス *
※メーリングリストに登録しますので、受信できるメールアドレスで登録してください。
携帯電話 *
資格等 *

















※お持ちの資格すべてにチェックしてください。ただし、同じコースのインストラクターの場合はプロバイダーのチェックは不要です。
※プレインストラクターは、インストラクターを選択してください。
メディカルラリー参加経験 *




参加経験のない方も大歓迎です!
参加日
ST担当希望 *




※ご希望に添えない場合もございます。
招聘状について
招聘状の要否 *
招聘状宛名(文書)
例)遠軽地区広域組合消防本部 消防長 遠軽町男
招聘状住所[郵便番号]
-
招聘状住所
紋別郡遠軽町1条通北3丁目
招聘状宛名(封筒)
例)遠軽地区広域組合 消防本部総務課
宿泊の要否 *
9月21日の宿泊
(注)両日参加する場合は、宿泊を手配させていただきます。
交流会参加の可否 *
9月21日の交流会(懇親会)
(注)両日参加される場合は、原則として「交流会参加」とさせていただきます。
傷害保険に加入するためご入力ください。
自宅住所[郵便番号] *
-
自宅住所 *
生年月日 *
交通費 *
交通費を以下の金額を上限として補助いたしますので、旭川市までの交通費をご記入ください。
1)北海道内の方:最大10,000円
2)北海道外の方:最大20,000円(北海道外から多数参加された場合に予算の関係上、減額する可能性がありますのでご了承ください。)
※乗用車に複数のり合わせの場合は、交通費のを増額を考慮いたします。
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