【スタッフ募集】第6回奥武蔵MCLS標準コース

第6回奥武蔵MCLS標準コース

日　時：2024年6月13日(日)9:00～18:00
　　　　※スタッフ集合は8:30を予定しています。
会　場：埼玉医科大学国際医療センター
　　　　　埼玉県日高市山根1397-1
募集人数：ｲﾝｽﾄﾗｸﾀｰ　　 8名程度
　　　　　ﾓﾆﾀｰ評価　4～8名
　　　　　ﾓﾆﾀｰﾀｽｸ　　 数名
　　　　　　※ﾓﾆﾀｰ評価者につきましては前日の準備に参加必須とさせていただきます。
締切り：定員に達し次第
連絡先：埼玉西部消防局　中島美絵　bluemilkblue0621@gmail.com


「*」或は【必須】とついたものは必須項目です

性　別 *
氏　名 *
例）国際　太郎
　※苗字と名前の間に全角１マス空けること
氏　名(フリガナ) *
例）コクサイ　タロウ
　※苗字と名前の間に全角1マス空けること
勤務先の都道府県 *
勤務先 *
例）○○消防本部
　　○○病院
医療資格 *
医療資格②
医療資格で「その他」の方は資格入力してください。
　例）医療事務DMAT隊員
　　　県防災担当者
　　　臨床検査技師など
MCLS資格 *




インストラクター番号 *
※モニターの方は「0000」と入力してください。
学会会員番号
日本災害医学会の会員の方は入力ください
連絡先電話番号 *
携帯電話等必ず本人と連絡の取れるもの
メールアドレス *
メーリングはGooglegroupを使用します。
gmailを所有していましたら、そちらでお願いします。
@yahoo.co.jp
@google.com
からメールを受け取れるように設定しておいてください
※このフォームマンから自動返信が届く設定となっています。届かない無い場合は、
・メールアドレスの入力間違い
・迷惑メールに振り分けられている
・申込みされなかった
等が考えられます。
指導経験 *






前日準備(ﾓﾆﾀｰ勉強会) *
※モニター評価希望の方は参加必須です。
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受講インストラクターコース名
※以下はモニター参加者のみ入力ください。
プロバイダー番号
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