ＩＣＬＳ北海道　札幌医大クリスマス直前ＩＣＬＳ基礎コース【インストラクター応募フォーム】

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このフォームのプライバシーポリシー

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参　加　日 【必須】
※前日の指導者養成ワークショップの受講者・ファシリテーターに申し込みをした方は応募不要です。
氏　　名 【必須】
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フリガナ 【必須】
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Eメールアドレス　　 【必須】
フリーメールアドレス可
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申し込み完了後に受付完了メールが自動配信されます。
職　　種 【必須】
該当する職種を選択してください。
※その他を選択した場合は、その他の職種欄に記入してください（必須）
その他の職種
ご勤務先・施設名 【必須】
担当科・部署　　　 【必須】
救急医学会認定　　 【必須】
救急医学会インスト認定の有無
救急医学会認定番号
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北海道認定ＩＤ番号 【必須】
ＩＣＬＳ北海道認定の方は番号を記載してください。
半角数字で記入
ＩＣＬＳ北海道認定書カード 【必須】
ICLS北海道認定有効期限年月日 【必須】
年月日
認定申請中の方は評価認定を受けたコース日をご記入ください。
ブース長経験回数 【必須】
基礎コース指導回数 【必須】
半角数字で記入
希望指導ブース　　 【必須】




複数選択可
性　　別 【必須】
招　聘　状 【必須】
招聘状発送先（宛名）
例：院長　消防　太郎
招聘状発送先住所[郵便番号]
-
招聘状発送先住所
施設電話番号
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携帯番号 【必須】
緊急連絡使用します。
ハイフンを付けて半角でお願いします。
例：090-6695-8183
宿泊希望 【必須】




複数回答可
懇親会の参加　　 【必須】


１２/２１日（土）指導者養成ワークショップコース終了後に行います。
詳細につきましては、ＭＬでご連絡いたします。
ご意見、ご要望などありましたら記入をお願いいたします。