第80回新潟JPTECプロバイダーコース受講者申込みフォーム

日時:令和5年11月19日(日)
会場:〒957-8588 新潟県新発田市本町1-2-8
新潟県立新発田病院 (会場への問い合わせはご遠慮願います)
受講料:12,000円
申込み期限:令和5年10月14日(土)17:00まで

【必須】とついたものは入力必須項目です

≪注意事項≫
1,各項目の注意事項に従って入力してください
2,申込みフォームを送信すると、入力したアドレスへ自動的に返信があります。必ず確認してください。
  返信がない場合は再度入力して送信してください。
3,申込み締切後、コースに関する連絡メールを送りますので、随時メールの受信状況をご確認ください。
4,募集期限を過ぎた場合、受付しませんのでご注意ください。

不明点等ございましたら、下記までお問い合わせください。

【問い合わせ先】
阿賀野市消防本部
山口 隆之
E-mail:jyoimu1630@yahoo.co.jp
TEL:090-4613-4241

氏名 【必須】
姓: 名:
例)下越         太郎
氏名(フリガナ) 【必須】
姓: 名:
例)カエツ          タロウ  
※半角カタカナで入力してください
氏名(アルファベット) 【必須】
姓: 名:
例)KAETSU       TARO          
※ヘボン式ローマ字にて半角大文字で入力してください
性別 【必須】
生年月日 【必須】
所属都道府県 【必須】
所属 【必須】
〇〇病院・〇〇市消防本部・他
勤務先 【必須】
〇〇外来・〇〇消防署・他
医療資格 【必須】
医療資格(その他)
医療資格で「その他」を選択された方は職種を入力してください
医療資格取得年月日
免許証等の交付日
勤務先郵便番号 【必須】
-
958-0000(半角英数)
勤務先住所 【必須】
全角入力、英数字は半角
勤務先電話番号 【必須】
半角数字
例)1234-56-7891
勤務先FAX番号
半角数字
例)1234-56-7890
自宅郵便番号(任意)
-
958-0000(半角英数)
職場の住所が優先であれば任意
自宅住所(任意)
職場の住所が優先であれば任意
自宅電話番号(任意)
半角数字
例)060-1234-5678
携帯電話可
携帯電話番号 【必須】
緊急の際、連絡が取れる番号をお願いします
半角英数
例)090-1234-5678
メールアドレス 【必須】

(確認用)
※携帯電話のメールアドレスは不可です
※職域(公的)のメールアドレスはご遠慮ください
※個人メールアドレスをお持ちでない方は、代理人の方のお名前とアドレスをご入力ください。
※ふぉーむまん送信後、確認メールが返信されますのでご確認ください
コース当日の昼食 【必須】
コース当日の昼食を800円〜900円で準備いたします。
※実費を当日徴収させていただきます
希望される方は「必要」に、ご自身で用意される方は「不要」にチェックをしてください
コメント
質問、メッセージのある方は入力してください