2022年指導者養成WS旭川医大コース1015 参加者用応募フォーム
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10月16日 ICLSコースへの参加
*
参加
不参加
参加の方はお手数ですがICLSコースの
プレインスト用フォームよりお申し込みください
10月16日 ICLSコースでの認定評価希望
*
希望する
希望しない
評価対象はICLSインスト回数が
今回で5回以上になる方のみです
※気道・除細動ブース両方の経験が必要です
氏名(全角)
*
姓:
名:
フリガナ(全角カナ)
*
姓:
名:
電話番号(携帯電話)
*
例:090-0000-0000
携帯電話のみ有効です
メールアドレス(PC用)
*
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メールアドレス(確認用)
*
確認のためもう一度入力してください
勤務施設名
*
職種
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医師
看護師
救命士
その他
職種(その他の場合)
ICLS指導回数
*
0回
1回
2回
3回
4回
5回以上
新型コロナワクチン
*
接種済み
未接種
その他希望事項
:
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