第100回兵庫ＪＰＴＥＣプロバイダーコースのインスト登録フォーム

姫路ＪＰＴＥＣに、ご協力、ありがとうございます。申し込みが完了した場合、自動返信ｍｌがあります。また、「*」或は【必須】とついたものは必須項目です。なお、今回はプレインストラクターの方は応募できません。

氏名（漢字） *
※（例：兵庫　太郎）
フリガナ *
※全角カタカナ（例：ヒョウゴ　タロウ）
氏名（ローマ字） *
※半角英字（例：HYOGO TAROH)
性別 *
資格 *
インストラクター認定番号
※インストラクターは認定証の番号を入力してください。
※プレインストラクター又は手続き中の方はそのように記載をお願いします。
プロバイダー養成コース指導経験 *
例：初めて。１回。多数。だいたいでｏｋです。世話人の場合は「世話人」
所属都道府県 *
所属（病院名、消防本部名） *
勤務先
緊急の連絡先 *
※携帯番号等を入力してください。
※半角数字（例：090-5014－1042）
メールアドレス *
※携帯アドレスは不可です。
交通費 *
※半角数字（例：3000）
※可能な限り乗り合わせでお願いします。
※駐車場については、インスト決定後連絡させていただきます。
※往復の交通費をJPTEC近畿旅費規程に従って算出してください。
【JPTEC近畿旅費規程】
1．旅費にあっては、実費（所属機関又は自宅から会場）を支給
2．鉄道にあっては、運賃（往復割引料金）100㎞以上の場合のみ指定席特急料金を支給
3．飛行機にあっては、運賃（往復割引料金）
4．近隣地にあっては一律1000円（往復交通費1000円未満の場合）
5．乗用車にあっては、往復高速代金＋10㎞×100円の燃料代
招聘状 *


招聘状送付先[郵便番号]
招聘状送付先
招聘状送付先名称
※○○センター長
※○○病院長
招聘状送付先宛名
※○○病院　救命救急センター
※○○病院　救急部
その他・連絡事項
※勤務明け等で参加していただける場合は、その旨と到着予想時刻を記入してください。