第7回群馬ITLS Instructor Course受講生申し込みフォーム

プライバシーポリシーの表記
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以下は、このフォームの設置者が定めるプライバシーポリシーです。

このフォームのプライバシーポリシー

《　ITLS−JAPAN　キャンセルポリシー　》
ITLS Instructor Course

１　コースの受講確定について
受講生用ML登録後、コースコーディネーター（以下コースコーディネーター）が受講料（認定料含む。以下同じ）を受領確認した時点にて受講確定とします。

２　受講料の取り扱いについて
お振込み後に受講取り消しや変更があった場合は、受講料を取消料・手数料の一部として取扱いますのでご了承ください。（取消料等は、下記別表にてご確認下さい。）

３　受講取り消しについて
受講の取り消しは、コースコーディネーターに申し出て下さい。
尚、その時点で受講料の返金が生じる場合は、コースコーディネーターに振込み口座を御連絡ください。　後日、下記別表に従い返金をさせて頂きます。

〈別表〉
解約日・変更日
受講確定後、受講日の前日から起算して15日前まで
（2月3日まで）取消料：5,000円＋手数料

受講日の前日から起算して14日〜8日前まで
(2月4日〜2月10日まで)取消料：受講料の50%＋手数料

受講日の前日から起算して7日〜受講日及び受講日以降
（2月11日〜2月16日以降）取消料：受講料の全額・手数料なし



☆ご不明な点がございましたら、下記のコースコーディネーターにお問い合わせ下さい。

以 上
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　コースコーディネーター
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　公立館林厚生病院
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　谷津　千春　chihano463@yahoo.co.jp

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１コース名称：第7回群馬ITLS Instructor Course
２日時：令和8年2月14日（土）9:00ー17:00予定
３場所：館林地区消防組合消防本部　　　　
　　　　〒370-0015
　　　　群馬県館林市上赤生田町4050ー1
　　　　※施設へ直接問い合わせしないてください

★　受講料は１５,０００円（認定料含まず）
★インス トラクター補講コースは８,０００円（認定料含まず）
☆上記に加えＮＰＯ会費を徴収することになります
　ＮＰＯ会費は3年に一回徴収しますので年度によって金額が異なり注意が必要です
年度別会費：令和5年度 3,000円、令和6年度 2,000円、令和7年度 1,000円、令和8年度 3,000円
インストラクターコース受講要件
★受講対象者は ITLS の IP 取得者であり、インストラクターコース受講可能な期限内(プロバイダー期限内であること)が必要
★インストラクター補講コース受講者については、上記の条件に加えてJPTECインストラクターコースを受講したことがある方が対象


「*」或は【必須】とついたものは必須項目です

姓（漢字） *
例）谷津
名（漢字） *
例）千春
ふりがな *
例）やつ　ちはる
名（ローマ字） *
例）CHIHARU
半角で入力してください
姓（ローマ字） *
例）YATSU
半角で入力してください
性別 *
敬称 *



生年月日 *
例）1976/04/18
職種 *




所属 *
例）○○病院
△△消防本部
所属部署 *
例）○○科　△△消防署
所属電話番号 *
例）0276-72-3140
IPを取得したコースナンバー番号 *
プロバイダーカードの右上の番号を入力
○○○○○ー△△△△の△の部分を入力してください
○はプロバイダー番号なので不要です
IP取得受講コース名 *
IPを取得した受講コース名を記載してください
※複数IP取得したコースがある方は下記のコメント欄に記載してください
IPを取得したコースが開催された場所 *
例）Gunma Japan
プロバイダー受講した日にち *
年月日
IPを取得した日付を記載してください
郵便番号 *
-
例）361-0056
都道府県 *
市町村 *
例）館林市
町　番地 *
例）成島町216−２
マンション名・号数など
都道府県（ローマ字） *
例）Gunma
市町村（ローマ字） *
例）Tatebayashi
町　番地（ローマ字） *
216−２　Narushima
マンション名、号棟など（ローマ字）
電話番号（半角） *
- -
FAX（半角）
- -
緊急連絡先（半角） *
- -
緊急時に連絡が取れる番号でお願いしますあ
メールアドレス（携帯アドレス不可） *
必ずパソコンのアドレスにしてください。
※入力されたアドレスへ送信確認メールが届きます。（届かない場合はアドレスを確認して下さい）
所有する資格 *
所有する全ての資格にチェックをしてください






その他
その他の資格について記載をお願いします
昼食注文 *
昼食をご注文される方はチェックをお願いします
補講コースを受講される受講生の方は、午前中に終了しますので、昼食の準備は要りません
金額は800円程度を予定しております。
メニューは運営で決定しますので食べられないものがある！嫌いなものがあるなどの方はご持参ください
近くにコンビニ等ありませんので、駅などで調達していただくといいと思います
会場への来場方法 *




会場へ何で来られるかお答えください。
その他
その他の方法について記載ください（インストと来場など）。
コメント
コースについて困っていることなども含めて何かありましたら教えてください。