第20回 八事外傷セミナー インストラクター、プレ・インストラクター申込みフォーム

※募集は終了しました。



「*」或は【必須】とついたものは必須項目です。
令和元年10月19日（土）に開催される第20回八事外傷セミナー（プロバイダーコース＆資格更新コース）のインストラクター、プレ･インストラクター募集フォームです。

※　定員に達しましたら、募集を終了します。また、ご協力者が多数の場合は、申し訳ありませんが、地域事情を考慮して決めさせていただきます。

氏　　名 *
姓: 名:
カタカナ *
姓: 名:
アルファベット *
半角英数で名→姓、間は半角スペースを入れてください。（例：Hanako Yagoto）
性　別 *
ｲﾝｽﾄﾗｸﾀｰ番号 or ﾌﾟﾛﾊﾞｲﾀﾞｰ番号 *
インストタクターは、インストラクター番号
プレ･インストラクターは、プロバイダー番号
をそれぞれ記入して下さい。
所　属 *
〇〇病院、〇〇消防本部など。
職　種 *
資格区分 *
指導回数 *
新コース指導回数 *



新コースになってからの指導回数を入力して下さい。
ブース長回数 *
プレ･インストラクター評価希望
※　プレインストの評価は、人数を制限しますのでご希望に添えないことがありますのでご了承ください。
車両提供のご協力 *
※「車外救出」のスキルステーションで使用する車両のご提供をお願いいたいます
E-mail *
パソコン用メールアドレスでの登録をお願いします。
ご記入いただいたアドレスでメーリングリストへ登録させていただきます。
E-mail（再入力） *
※　確認用。　コピーせず手入力をお願いします。
携帯アドレス *
※　携帯電話のアドレスを入力して下さい。
連絡先 *
携帯電話番号の入力をお願いします。
住所[郵便番号] *
-
住所 *
ご記入いただいた住所をもちまして、「出張旅費清算書」に代えさせていただきます。
経路［公共交通機関］ *
路線名も含めてご記入願います。　往路を「→」等で区切って下さい。

例）地下鉄東山線高畑駅→本山→地下鉄名城線八事日赤駅

路線がご不明の場合は、ヤフー路線図をご参照下さい。http://transit.loco.yahoo.co.jp/

交通費概算
往復の合計金額
半角英数字で入力してください。
例）640

※交通費は、上限を３０００円とさせて頂ます。ご了承お願いいたします。
会場到着予定時間 *
※受付開始は、8:00からです。
懇親会 *
自由記述
ご意見、ご要望などをご記入下さい。
★１：フォームを送信すると、入力されたアドレスに申し込み内容が返信されます。
　　　メールが届かない場合は、入力されたアドレスが間違っている可能性がありますので、再度フォームを入力して下さい。

★２：フォーム送信後にＪＰＴＥＣのＷＥＢシステムでの申し込みをお願いします。