犬の里親希望アンケート

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どちらの犬をご希望ですか *
該当の仮名を入れてください
第2・3希望のある方はご記入ください
名前 *
姓: 名:
フリガナ *
姓: 名:
郵便番号 *
-
住所 *
電話番号 *
携帯番号 *
メールアドレス *
確認メールアドレス *
あなたの家族構成・年齢を記入して下さい *
記入例)父会社員48歳　母パート45歳　本人学生20歳
ご家族で犬のアレルギーの方はいらっしゃいますか？ *
主に世話をする方はどなたですか？ *
ご家族全員の同意は得られていますか？ *
室内飼育の同意は得られていますか？ *
ペット可住宅にお住まいですか？ *
住居区分は何ですか？ *






今まで犬の飼育経験はありますか？ *
犬だけのお留守番は1日に何時間位ありますか？ *
現在一緒に暮らしている動物を教えて下さい *
ご希望の子を選ばれた理由、迎えてからどんな生活をしたいですか？
譲渡条件に同意頂いていますか？
終生飼育・不妊去勢手術・年一回のワクチン・フィラリアの薬の投与をお約束できますか？
医療費の一部ご負担、お届け時交通費のご負担が可能ですか？
仮譲渡時に契約書の署名捺印、身分証明の提示が出来ますか？
仮譲渡後半年間は月に1回の報告が出来ますか?
その他お問合せございましたらご記入下さい