Wish ヒーリング申し込みフォーム
プライバシーポリシーの表記
このフォームは、ねっと屋ASPが提供するレンタルフォームサービスをご利用されています。
以下は、このフォームの設置者が定めるプライバシーポリシーです。
このフォームのプライバシーポリシー
セッション終了後、
個人情報は、ご連絡に必要な
メールアドレス以外は
破棄致しております。
許可なくご相談内容を
公表する事もございません。
個人情報の管理 は厳重に管理しており、
外部へ漏洩等の心配は
一切ございませんので、ご安心ください。
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ふりがな
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姓:
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★西暦でご記入ください。
ご住所
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★ご自宅以外でも受け取りたい場合、
または、その可能性がある場合は、
そちらのご住所も お知らせください。
ご住所フリガナ
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E-Mail
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プロバイダからのメールアドレスなど、
確実に連絡が取れるアドレスを
ご記入ください。
携帯メールアドレス
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★不着メール防止のため お聞きしています。
ご希望の返信方法
*
★ご連絡時に ご希望の方法を選択ください。
パソコン
携帯
送金方法
*
銀行振込
郵便振替
ヒーリングメニュー
*
5回希望の方は 5000円オフ♪で
20,000円で承ります。
3回をチェックの上、
メッセージ欄に5回希望と
記入ください。
リリーシング3回 \15000
イシス 3回 \15000
陰陽統合 3回 \15000
レジリエンス 3回 \15000
ブレイン(脳)ヒーリング 3回 \15000
イノセント 3回 \15000
セクシュアリティー 3回 \15000
浄化ヒーリング 3回 \15000
カルナー 3回 \15000
セクメット 3回 \15000
響〜HIBIKI 3回 \15000
リスタート3回 \15000
カタルシス 3回 \15000
感情コードのリセット 3回 \15000
ボーンヒーリング 3回 \15000
コアヒーリング 3回 \15000
久遠〜kuon 3回 \12000
ソウルメイトヒーリング3回 \10000
ito:糸 3回\12000
メッセージ
*
現状や、気になる点など
可能な範囲で お知らせください。
ご確認事項
*
全てのセッションは医療行為ではなく、
反応や変化には個人差があることを
承諾の上、申込みますか?
同意します
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