Wish ヒーリング申し込みフォーム
プライバシーポリシーの表記
このフォームは、ねっと屋ASPが提供するレンタルフォームサービスをご利用されています。
以下は、このフォームの設置者が定めるプライバシーポリシーです。
このフォームのプライバシーポリシー
セッション終了後、
個人情報は、ご連絡に必要な
メールアドレス以外は
破棄致しております。
許可なくご相談内容を
公表する事もございません。
個人情報の管理は
厳重にしており、
外部へ漏洩等の心配は
一切ございませんので、
ご安心ください。
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お名前
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本名をフルネームで
姓:
名:
ふりがな
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姓:
名:
性別
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男性
女性
生年月日
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★西暦でご記入ください。
ご住所
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★ご自宅以外でも受け取りたい場合、
または、その可能性がある場合は、
そちらのご住所も お知らせください。
ご住所フリガナ
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E-Mail
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プロバイダからのメールアドレスなど、
確実に連絡が取れるアドレスを
ご記入ください。
携帯メールアドレス
*
★不着メール防止のため お聞きしています。
ご希望の返信方法
*
★ご連絡時に ご希望の方法を選択ください。
パソコン
携帯
ヒーリングメニュー
*
3回をチェックの上、
メッセージ欄に5回希望と
記入ください。
イシス 15000円
陰陽統合 15000円
ヒールザハート 15000円
セクシュアリティ 15000円
浄化ヒーリング 15000円
カタルシス 15000円
コアヒーリング 15000円
メッセージ
*
現状や、気になる点など
可能な範囲で お知らせください。
ご確認事項
*
全てのセッションは医療行為ではなく、
反応や変化には個人差があることを
承諾の上、申込みますか?
同意します
:
システム提供: ふぉーむまん