FormMan: 第８4回及び第８5回鹿児島外傷セミナー（JPTEC）スタッフ申込Foam

氏名 *

姓: 名:

例：山田　太郎

ふりがな *

姓: 名:

例：やまだ　たろう

性別 *

生年月日 *

年月日

ＪＰＴＥＣ資格 *

確認テスト希望の方は、ここで選択をお願いいたします。テスト参加初めての方は事務手数料1,000円が必要となります。参加日に受付で支払ってください。

インストラクター番号 *

インストラクター番号が分かりましたら、ご記入ください。
プレインストラクターの方は、プロバイダー番号を記入してください。

ITLS資格

ＡＦインストラクター資格なし

ITLS資格を選択してください。

ITLSインストラクター番号

ITLS資格をお持ちの方は、インストラクター番号を記入してください。
例：JP1234
資格がない方は「０」と記載してください。

携帯番号 *

例：090-1234-5678
ハイフン(-)を記入して下さい
メールに反応がない場合、事務局から連絡をさせていただく場合があります。

E-mail *

(確認用)

職場のアドレス(共有アドレス)は使用しないでください。個人所有のアドレスをお願いいたします。また、携帯アドレスは登録できません。携帯アドレスしか持っていない方は、yahoo等でフリーアドレスを取得をお願いいたします。

コース参加日 *

宿泊 *

状況によっては、禁煙をご用意できない可能性もあります。ご了承ください。※　どれか１つだけ選んでください。また、プレインストラクターの方は、自費です。

懇親会参加 *

職種 *

住所[郵便番号] *

-

住所 *

番地まで記入してください。

職場名 *

(○○病院、○○消防本部)

職場住所[郵便番号]

-

職場住所

※招聘状の必要な方は、必ず記入をお願いいたします。

職場電話番号

メールに反応がない場合、事務局から連絡をさせていただく場合があります。

招聘状について *

必要必要なし

招聘状が必要な方は、下記の宛名も記入してください。

※6月7日まで入力のあった方は、招聘状を手配しますが、それ以降の方については、出来ませんのでご理解ください。

招聘状宛名

例：〇〇病院、院長〇〇
　　△△消防署、署長△△
招聘状の必要な方は必ず送付先の住所も合わせてご記入ください。

交通手段 *

旅費計算(概算)を算出するために使用します。
自家用車、高速使用、会場までの距離等々記入お願いいたします。
また、乗り合わせ等も記入していただけると幸いです。

プレインストラクターの方は、参加回数等を記入してください。また、ご質問などありましたら、ご記入ください。