指導者　千葉ITLS adtanced course

２０２０千葉ITLS Advancrd Course
２０２０年２月２９日（土）〜３月１日（日）
成田赤十字病院

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なお、応募フォームで申込後、正常に申込まれた場合自動返信メールが届きます。
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【問合せ先】
CC:加瀬　克己　kk429@tcs-net.ne.jp
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インストラクター番号（ID) *
インストラクターカードの右に印字されているJP＊＊＊＊を半角で入力してください.
インスト番号のない方は0000と入力ください。（例）JP1234
インスト資格 *



氏名　（漢字） *
氏名　カタカナ（半角） *
ローマ字（名） *
（例）TARO 半角大文字ですべて記入してください。
ローマ字（姓） *
（例）CHIBA 姓を半角大文字ですべて記入してください。
性別 *
敬称 *

職種 *
MD:医師　RN:看護師　EMT-P:救急救命士　EMT:救急隊員　OTHER:その他
職種（OTHER)
職種で［Other］を選択した方は入力してください。
例）薬剤師・放射線技師等
所属 *
例）○○病院　○○消防本部（局）
所属電話番号 *
例）1234-56-7890
半角入力。
個人電話番号（携帯） *
- -
PCメールアドレス *

(確認用)
参加日 *
事前勉強会 *
到着時間
遅れる方は日にちと時間を記入してください
交通費 *
収支を鑑みての支給となります。
上限は2万円程度。
インスト参加回数 *
第８版指導回数 *
ブース長経験 *
デモ隊経験 *
講義 *
スキル指導 *
複数記入可能
CBL *
自宅郵便番号

ハイフンを入れずに入力してください
プレの方は記入してください。
住所は番地まで記載
宿泊希望 *
宿泊部屋
希望に添えない場合もあります。
招聘状 *
招聘状郵送先[郵便番号][郵便番号]
-
招聘状郵送先[郵便番号]
招聘状宛名
例）消防長　○○○○
　　病院長　○○○○
昼食（弁当） *
800円程度　2日間で1600円程度
前日懇親会 *
事前準備終了後、１９時頃予定、場所は未定
懇親会 *
場所は未定
その他
運営スタッフに連絡事項がありましたらこちらにお願いいたします。