夏だ!海と地域医療体験ツアー'17 参加申し込みフォーム

「*」のついたものは必須項目です。

※※※ご注意(必ずお読みください!!!)※※※

本申し込みは、平成29年6月1日の正午より開始いたします。それ以前のお申し込みは無効となりますので、ご注意下さい。
本フォームでお聞きする個人情報については、本イベントの参加管理および運営の目的のみに使用し、関係者以外に情報が譲渡されることはございません。
申し込み完了=参加確定ではございません。自動返信メールの後、担当スタッフ(iryou@town.takahama.fukui.jp)よりお送り致しますご連絡をお待ちください(迷惑メールとして扱われていないか、受信設定等をご確認ください)。3日以内にメールが届かない場合は、お手数ですが診療所までご連絡頂きますようお願いいたします。
尚、多施設交流を確保するため、同一所属の方からの同じ日程でのお申し込みを調整させていただく場合がございます。あらかじめご了承下さい。

氏名 *
姓: 名:
フリガナ *
姓: 名:
性別 *
年齢
所属 *
学年・卒後年数 *
携帯電話 *
メールアドレス *
申し込み後すぐにこのアドレスに確認の自動返信メールが送信されます。届かない場合、@アドレスが間違っている、A迷惑メールとして扱われている、B携帯電話アドレスでパソコンからのメールを受信拒否設定となっている、のいずれかでないかお確かめの上、再度フォームを送信いただくか、和田診療所までご連絡ください。
携帯電話のアドレス(・・・@docomo.ne.jpなど)は、例年着信トラブルが絶えませんので、原則使用不可とさせて頂きます。

(確認用)
第1希望 *
※コースBDは定員となりました。キャンセル待ちのみ受け付けます。
※参加申し込みとキャンセル待ち申し込みを同時にお受けすることはできませんのでご注意下さい。
※実際に参加できる日程だけを申し込みください。
第2希望
第3希望
第4希望
参加動機・目的 *
地域の医療・診療所のイメージ *
救護所のイメージ *
交通手段 *
実習内容に関するご要望
その他のお問い合わせ・ご要望など