第86回青森外傷セミナー プロバイダーコース受講申し込みフォーム

開催日時 平成31年5月18日(土)9時00分〜17時00分
開催場所 青森県立中央病院 青森市東造道二丁目1番1号
募集定員 16名
コース担当責任医師 青森県立中央病院救命救急センター 齋藤 兄治 
コース運営担当    青森地域広域事務組合 櫛引 圭悟 
申込締切 平成31年4月26日(金)24時まで

氏名 【必須】
姓と名の間に全角スペース 例)青森 太郎
フリガナ 【必須】
半角カタカナ 姓と名の間にスペースなし
アルファベット 【必須】
ヘボン書式で入力 例)KUSHIBIKI KEIGO
生年月日 【必須】
西暦で記入
性別 【必須】
資格 【必須】
自身の資格を入力
例)医師、救急救命士、看護師
都道府県 【必須】
都道府県を選択
所属(病院・消防本部等) 【必須】
青森地域広域事務組合 青森県立中央病院 など
勤務先 【必須】
中央消防署 浪館分署、救命センター など
郵便番号(勤務先) 【必須】
-
住所(勤務先) 【必須】
電話番号(勤務先) 【必須】
半角 例)017-775-0855
郵便番号(自宅)
-
住所(自宅)
電話番号(自宅)
PCメールアドレス(パソコン) 【必須】
::職場などの公的アドレスや携帯電話のアドレスは不可。
資料の添付や連絡に使用します。
PCメールアドレス(確認用) 【必須】
緊急連絡先(携帯電話番号) 【必須】
懇親会 【必須】
::コース前日に懇親会を予定しています。
未定の方は受講決定後に再度参加の確認をします。
宿泊 【必須】
宿泊先はこちらで指定させていただきます。
宿泊料金については、受講決定後お知らせします。
料金は直接ホテルへお支払いください。
プロバイダーコース受講歴 【必須】
インストラクター志望 【必須】
その他