ICLS帯広 基礎コースインストラクター申し込み

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  その他職種の詳細
連絡先[郵便番号] *
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緊急時に連絡することがありますので、確実に連絡の取れる電話番号をお願いします
例)090-1234-5678
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資料配布があるためなるべくPCアドレスでお願いします
お間違いの場合は採用通知をお送りできませんので再度確認お願いします
救急医学会認定インストラクター *
  救急医学会認定番号
ICLS北海道認定インストラクター *
  ICLS北海道認定番号
ICLS指導者養成ワークショップの受講有無
プレインストの方は入力お願いします
その他コース受講歴
AHA BLS、AHA ACLS、JPTEC、JATEC、ITLSなど
その他インストラクター経験
AHA BLS、AHA ACLS、JPTEC、JATEC、ITLSなど
インスト経験 *
プレインスト回数も含む
ブース長経験 *
招聘状の有無 *
職場への許可が必要な場合は下記入力お願いします
招聘状宛先[郵便番号]
-
招聘状住所
招聘状宛名
宿泊希望の有無 *
ICLS北海道認定インストラクターの宿泊費用はコースで負担します(コース時に認定証の提示をお願いします)
宿泊希望日
※宿泊希望者のみ
 希望日全てにチェックお願いします
喫煙の有無
※宿泊希望者のみ
宿泊時の駐車場利用
※宿泊希望者のみ
懇親会参加の有無
今回は懇親会の開催は予定しておりません
その他連絡事項
希望役割(気道管理希望など)や、宿泊についての確認、認定評価希望、認定インスト更新回数について、その他質問などあれば記載してください
なお、認定評価対象者はWS受講済みでICLS指導回数が今回のコースで5回以上になる方のみです
受付終了後すぐに入力いただきましたEmail宛に受付完了のメールが配信されます
メールの受信ができない場合は、
1.迷惑メールとして扱われている
2.入力したアドレスが間違っている   などが考えられますので、メール設定等のご確認をお願いいたします
どうしてもメールが届かない場合は担当CCまで連絡いただけますと幸いです

皆様からお預かりした個人情報は、ICLS帯広コースからのご案内や資料のご送付・電子メール等の送信と本コース終了報告書の作成にのみ使用することとし、その他の目的では使用いたしません