第60回山形JPTECプロバイダーコース受講申込みフォーム

開催日時：2023年12月16日（土）9：00～17：30（予定）
開催場所：山形市立病院済生館
　　　　　　〒990-0042 山形市七日町1丁目3-26
コース担当医師：久下　淳史（山形市立病院済生館）
コース世話人：富塚　秀人（山形市消防本部）
コース運営担当：松田　靖（山形市消防本部）

コース受講料：12,000円（昼食、JPTECプロバイダー認定料込み）
・受講の際は受講登録申請の後に事前学習用e-leaningを受講することが必要となります。

注）申し込みが正しく送信された場合には、申し込み内容が自動返信されます。
　　自動返信が届かない場合、お手数ですが下記に連絡をお願いします。
　　その他ご不明な点も運営担当までお問い合わせ下さい。

◇連絡先 ： 松田　靖＠運営担当　
◇E-mail ： yasu-aki@rb4.so-net.ne.jp
◇携帯℡ ： 090-3362-7608

「*」或は【必須】とついたものは必須項目です。

姓（漢字） *
例：山形
名（漢字） *
例：太郎
姓（ローマ字） *
※半角大文字で入力して下さい。
※ヘボン式で入力して下さい。→ hebonshiki-henkan.info
例：YAMAGATA TARO
名（ローマ字） *
生年月日 *
年月日
性別 *
医療資格 *
医療資格（その他）
その他を選択の場合入力願います。
例：消防隊員　理学療法士等
所属都道府県 *
所属 *
病院・本部・学校・組合等の名称を入力して下さい。
所属部署 *
診療科・課名・署名・分署名・学年等を入力して下さい。
勤務先[郵便番号] *
-
勤務先住所 *
自宅[郵便番号] *
-
自宅住所 *
自宅電話番号 *
緊急連絡先 *
携帯電話等、緊急連絡が出来る番号でお願いします。
E-mailアドレス *

(確認用)
受講に関する連絡の他、資料を送信致します。（PDF、Excel、Word等）のファイルが受信、印刷が出来るアドレスの入力をお願いします。
e-learning受講の際も必要となります。
指導者資格の希望 *
次回以降コースで指導者として参加希望を選択願います。
受講資格 *
※下記を参照し，該当するものを選択して下さい。
（１）消防吏員
（２）消防吏員以外の救急救命士
（３）医師
（４）歯科医師（救命救急センター又は救急病院の救急部門に属する者に限る。）
（５）看護師及び准看護師
（６）診療放射線技師、臨床検査技師及び薬剤師で救命救急センター又は災害拠点病院に勤務し、災害医療派遣業務に従事するもの
（７）警察官、海上保安官及び陸上自衛隊、海上自衛隊又は航空自衛隊の自衛官で救急業務、救助業務又は災害医療派遣業務に従事するもの
（８）救急救命士法第34 条第１号から第３号までの規定に基づき救急救命士の受験資格を得ることができる学校若しくは救急救命士養成所、大学医学部又は看護学部及び看護学校（准看護学校を含む）の学生又は生徒で最終学年に属しているもの
その他