Wish :マリッジバランス申し込みフォーム
「*」のついたものは必須項目です
お名前
*
姓:
名:
お名前ふりがな
*
性別
*
男性
女性
生年月日
*
西暦で ご記入ください。(例:1990/3/31)
お相手のお名前
パートナーなど、
お相手が居る場合、必須。
お相手のお名前ふりがな
お相手の生年月日
パートナーなど、
お相手が居る場合、必須。
西暦でご記入ください。(例:1992/03/31)
ご結婚について
*
既婚
未婚
事実婚
別居中
死別
ご住所
*
★ご自宅以外でもヒーリングを受けたい場合や、
その可能性がある場合は、こちらのご住所も
併せて お知らせください。
ご住所ふりがな
*
E−Mailアドレス
*
プロバイダからのメールアドレスなど、
確実に連絡が取れるアドレスを
ご記入ください。
携帯メールアドレス
*
メール不着防止のため、お聞きしています。
ご希望の返信方法
*
★ご連絡時に ご希望の方法を選択ください。
パソコン
携帯
セッションメニュー
*
5回希望の方は 5000円オフ♪で
20,000円で承ります。
3回をチェックの上、
メッセージ欄に5回希望と
記入ください。
ドルチェ 15,000円
レガート15,000円
フォルテ15,000円
3ステップ 一括 45,00円
メッセージ
*
現状や、気になる点など
可能な範囲で お知らせください。
ご確認事項
*
全てのセッションは医療行為ではなく、
反応や変化には個人差があることを
承諾の上、申込みますか?
同意します
:
システム提供: ふぉーむまん