FormMan: 下垂体患者の会　ご入会申込み

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ご本人・ご家族 *

ご本人ご家族

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生年月日 *

家族会員として入会される場合は、患者ご本人の生年月日をご記入ください。

年月日

性別

ご記入は任意です。
なお、家族会員として入会される場合は患者ご本人の性別をご記入ください。

男女回答しない

罹患病名 *

下垂体機能低下症 ※１
先端巨大症（下垂体性成長ホルモン分泌亢進症）
甲状腺刺激ホルモン分泌異常症
プロラクチン分泌異常症
ゴナドトロピン分泌異常症
クッシング病（下垂体）
クッシング症候群（副腎）
中枢性尿崩症
その他 ※２

※１詳細疾病名

詳細疾病名のご記入をお願いします

ゴナドトロピン分泌低下症
副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）分泌低下症
甲状腺刺激ホルモン（TSH）分泌低下症
成長ホルモン（GH）分泌不全症
GH分泌不全性低身長症（小児）
成人GH分泌不全症
プロラクチン（PRL）分泌低下症

※２罹患病名が「その他」の方

具体的な病名をご記入ください。

診断された年 *

西暦で

手術の有無（下垂体・副腎） *

有 ※ 無今後予定している

※ 手術していれば、手術年

西暦で

疾患についての特記事項

不足・過剰ホルモンなどについても出来ましたら記載をお願い致します

ご入会のきっかけ *

医師からの紹介（※1）
当会役員・会員からの紹介（※1）
行政機関（難病相談・支援センターなど）からの紹介（※1）
講演会に参加して（※2）
交流会に参加して（※2）
インターネットで知って
その他（詳細欄にご記入ください）

（※1）紹介者を詳細欄にご記入ください。
（※2）ご参加年月日を詳細欄にご記入ください。

ご入会のきっかけ（詳細）

連絡事項

下垂体患者の会 ご入会申込み