第10回放射線防護セミナー 参加申し込みフォーム

平成29年6月に出雲市で開催する第10回放射線防護セミナーの参加申し込みフォームです。


第10回放射線防護セミナー 参加申し込みフォーム

氏名 【必須】
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フリガナ 【必須】
名字と名前の間に全角スペースをお入れ下さい
例:ボウゴ タロウ
会員・非会員の種別 【必須】
会員番号 【必須】
例:12345
非会員、入会手続き中の方は99を入力してください
所属施設 【必須】
所属施設の正式名称をご記入下さい
例:○○大学医学部附属病院
所属部署 【必須】
所属部署名をご記入下さい
例:放射線技術科
郵便番号 【必須】
-
所属先住所 【必須】
所属先電話番号 【必須】
例:053-435-2733
職種 【必須】
その他の職種名
その他を選択された方は職種をご記入ください。
経験年数 【必須】
例:20年
ロールプレイのグループ分けの参考にさせて頂きます。
放射線被ばくに関する質問や相談 【必須】
ご自身や所属施設で放射線被ばくに関する質問や、
相談の有無についてご記入下さい。
放射線被ばくに関する質問や相談の具体例
実際に受けたことのある質問や相談事例をご記入下さい。
グループディスカッションのテーマの参考にさせて頂きます。
ご記入者電子メールアドレス 【必須】
受講に関する連絡に使用しますので、添付ファイルの受信が可能なメールアドレスをご記入下さい(携帯アドレス可)
正常に登録が行えますと、
ご記入頂いたアドレス宛に返信メールが送られます
緊急連絡先 【必須】
携帯電話の番号をご記入下さい
例:090-1234-5678

お申込みありがとうございました