第96兵庫JPTECプロバイダーコース併設「確認試験」及び「テスト参加」の応募フォーム

注1:
 第96回兵庫JPTECプロバイダーコースの「テスト参加」及び「インストラクターコース受講のための確認試験」(以下「確認試験」)の申し込みのためのフォームです。
注2:
 インストラクターコース受講要件(次の(1)、(2)、(3)を全て満たす必要があります)
 (1) 職種別受講資格
   職種に応じて受講資格がありますので注意してください。(受講資格はJPTECホームページを参照してください)
 (2) 確認試験の実施
   「確認試験(筆記試験)」を受験し、86%以上の得点を取得すること。
 (3) 「テスト参加」
   JPTECプロバイダーコースの運営等の手伝いとして1回以上コースに参加し、コース開催に貢献すること。
  なお、「テスト参加」するJPTECプロバイダーコースに併せて実施される「確認試験」を受験することができます。
 「確認試験」、「テスト参加」については、JPETCホームページを参照してください。

申し込みの区分 【必須】


JPETCプロバイダー番号
※都道府県名-7桁の認定番号(例:兵庫-0000533)
テスト参加実施済みの方はテスト参加日
既に他コースでテスト参加を実施済みの方は、テスト参加した年月日を記入してください。
氏名(漢字) 【必須】
姓: 名:
※漢字(例:兵庫 太郎)
フリガナ 【必須】
姓: 名:
※全角カタカナ(例:ヒョウゴ タロウ)
氏名(ローマ字) 【必須】
姓: 名:
※半角英字(例:HYOGO TAROH)
生年月日 【必須】
医療資格 【必須】
勤務先都道府県 【必須】
所属名 【必須】
(○○病院 ○○消防本部 等)
職場
(○○救命センター、○○出張所 等)
職場所在地[郵便番号] 【必須】
-
※半角数字
職場所在地 【必須】
職場電話番号 【必須】
※半角数字(例:06-000-0000)
職場FAX
*入力は任意です。
自宅住所[郵便番号]
-
※入力は任意です
※半角数字
自宅住所
※入力は任意です。
自宅電話番号
E-mail 【必須】

(確認用)
※個人で使用できるもの。携帯アドレスは不可。
※半角英数きるもの。
携帯電話番号 【必須】
※緊急時の連絡用です
※半角数字(例:090-0000-0000)
JPTECプロバイダー認定コース
※JPTECプロバイダー登録番号や登録年月日が不明の場合は必ず記入してください。正式なコース名が不明の場合は、開催年月と開催場所を記入してください。
(例:第○○回兵庫JPTECプロバイダーコース)
(例:平成22年7月頃、兵庫県広域防災センター )
性別 【必須】
連絡事項