【受講生募集】千葉ITLS Advanced Course

☆開催日時:1日目/2020年2月29日(土)9:00〜19:00(予定)
      2日目/2020年3月1日(日)9:00〜17:00(予定)
☆場  所:成田赤十字病院 研修棟
     〒286-0041  千葉県成田市飯田町90-1
     ※会場へのお問合せはご遠慮下さい。
☆ 募集人員 18名程度
☆ 締め切り 2019年12月29日18:00
    
☆受講要件
 @医師
 A看護師
 B准看護師
 C救急救命士
 D上記以外の医療職種でBasicスキルを有した方
※Basicスキルとは、ITLS-BasicまたはJPTECのプロバイダー資格を保有する方(本コース受講までに保有される予定の方含む)を指します。

☆受講料
Advancedコース:26,000円(プロバイダー認定料含む、昼食代別)
資格更新コース:8000円(プロバイダー認定料含む、昼食代別)
テキスト【救急救命スタッフのためのITLS 第3版】
(メディカ出版 8,000円+税)を使用しますので、各自で購入していただき、事前学習をお願いいたします。

☆応募フォームについて
 「必須」とついたものは必須入力項目です。

☆入力されたデータはそのままアメリカの本部に登録されますので、正確に入力をお願いいたします。

☆申込みの際に入力したアドレスをメーリングリストに登録します。受講決定者の皆様には、受講決定メールを配信いたしますのでご確認ください。なお、応募フォームで申込後、正常に申込まれた場合は1時間以内にsystem@formman.comから自動返信メールが届きます。自動返信メールが届かない場合は入力に失敗している可能性があります。お手数ですが再度入力をお願いいたします。

☆申込フォーム内の上部にある「プライバシーポリシー」をクリックしていただき、内容(キャンセルポリシー)を必ずご確認ください。
なお、受講決定後振込案内させていただきます。また、昼食(弁当、飲み物込)を希望された方は別途昼食代(800円程度)を当日朝徴収させていただきます。

☆応募多数の場合は地域性を考慮し、運営で受講者を決定させていただきますので、ご了承ください。

☆ホテルの斡旋はしませんので、各自でご予約下さい。

ご不明な点は下記までお問合せください。
【問合せ先】
CC:加瀬 克己 kk429@tcs-net.ne.jp



「*」或は【必須】とついたものは必須項目です

受講コース
氏名(漢字) *
姓: 名:
フリガナ *
姓: 名:
半角カタカナ入力。
例)チバ タロウ
氏名 ローマ字
姓: 名:
半角大文字で記入 例 TARO CHIBA
性別 *
敬称 *
生年月日 *
例)1986/12/12
半角数字:西暦/月/日で入力して下さい。
職種 *
MD(医師)
RN(看護師)
EMT-P(救急救命士)
EMT(救急隊員)
OTHER1(その他)
職種(OTHER)
職種で「Other]を選択した方は記入してください。
例:薬剤師・放射線技師等
所属 *
例)○○病院
  △△消防本部
所属部署
例)○○科・△△外来・□□消防署
所属電話番号(半角入力)
- -
例)0476-△△-□□□□
プロバイダー番号
ITLSのコース受講歴のある方は記入してください。
受講のない方は「なし」を記入してください。
プロバイダーカード右上の番号を入力。
○○○○○-□□□□の○○○○○の番号になります。□□□□はコース番号ですので不要です
郵便番号 *
自宅住所、以下記載願います
例)2860039 ハイフンを入れずに記入
半角数字入力。
都道府県 *
市町村 *
町 番地 *
例)美園町7-3
数字、ハイフンは半角入力。
マンション名、号棟等
例)イーアール119号
数字は半角入力。
都道府県(ローマ字) *
例)Chiba
半角入力、頭文字のみ大文字入力。
市町村(ローマ字) *
例)Narita
半角入力、頭文字のみ大文字入力。
マンション、号棟等(ローマ字)
例)Er 119
半角入力。
電話番号 *
- -
半角入力。
FAX *
- -
半角入力。
緊急連絡先(携帯番号) *
- -
半角入力
PCメールアドレス *

(確認用)
半角入力。
※携帯アドレスは不可
※正常に入力が出来ましたら、入力したアドレスに返信が届きます。
所有資格 *
その他の資格
その他の資格と記載された方はコース名を記入してください
所有資格2
ITLS-Basic・ITLS-Pediatric・ITLS-Accessインストラター資格所有の方はインストラクターIDを入力してください。
例)JP○○○○
昼食注文 *
800円程度
2日間で1600円程度
懇親会 *
1日目終了後に行います。
場所は決定次第、報告します
キャンセル待ち *
その他