第45回秋田県外傷セミナー（JPTECプロバイダーコース）＆ 第19回秋田県外傷セミナー（JPTECプロバイダー更新コース）「受講者」申込フォーム

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◆ コース名称：第45回秋田県外傷セミナー（JPTECプロバイダーコース）
◆ 開催日時：令和元年12月1日(日)8時30分から17時30分まで（予定）
◆ コース受講料：８千円（当日払い）

◆ コース名称：第19回秋田県外傷セミナー（JPTECプロバイダー更新コース）
◆ 開催日時：令和元年12月1日(日)9時30分から11時30分まで（予定）
◆ コース受講料：４千円（当日払い）

◆ 開催場所：秋田厚生医療センター
　　　　　　 秋田市飯島西袋1-1-1

◆ コース担当責任医師　北秋田市民病院　　　　佐藤 誠
◆ コース世話人　　　　秋田市消防本部　　　　保坂 寛
◆ コース運営担当　　　湖東地区消防本部　　　工藤 光春（プロバイダーコース）
◆ コース運営担当　　　秋田市消防本部　　　　加藤 敏雄（更新コース）
◆ コース運営副担当　　秋田厚生医療センター　荒木 沙也加

◆ 募集期間：令和元年11月４日(月)12時まで

★入力後に自動で確認メールが届きます。内容をご確認ください。
★スマートフォンからの入力可能


問い合わせ先：工藤 光春（湖東地区消防本部）
連絡先：090-1378-6858
Mail：hcp911@gmail.com

参加コース *
氏名（全角漢字） *
例：秋田　太郎
姓名間に全角スペース
フリガナ（全角カナ） *
例：アキタ　タロウ
姓名間に全角スペース
氏名（アルファベット） *
ヘボン式ローマ字にて半角大文字で入力
姓と名の間に半角スペースを入れる
例：AKITA TARO
性別 *
生年月日 *
年月日
職種 *
職種（その他）
前項の職種で「その他」を選択した方は具体的に入力
受講資格 *
※下記を参照し、該当するものを選択してください

１．消防吏員
２．消防吏員以外の救急救命士
３．医師
４．歯科医師（救命救急センター又は救急病院の救急部門に属する者に限る）
５．看護師及び准看護師
６．診療放射線技師、臨床検査技師及び薬剤師で災害医療派遣業務に従事するもの
７．警察官、海上保安官及び陸上自衛隊、海上自衛隊又は航空自衛隊の自衛官で救急業務、救助業務又は災害医療派遣業務に従事するもの
８．救急救命士法第34 条第１号から第３号までの規定に基づき救急救命士の受験資格を得ることができる学校若しくは救急救命士養成所、大学医学部又は看護学部及び看護学校（准看護学校を含む）の学生又は生徒で最終学年に属しているもの
所属都道府県 *
所属名 *
例：○○消防本部、○○病院
勤務先 *
※勤務先または部署を入力
例：○○分署／出張所
　　救命救急センター
　　○○病棟
勤務先郵便番号 *
-
勤務先住所 *
勤務先電話番号 *
- -
E-Mail メールアドレス *
※個人として受信できるアドレスが望ましい
※携帯電話のアドレス以外でお願いします。携帯電話のアドレスしかない場合は「フリースペース」にその旨をご入力ください。
※入力頂いたアドレス宛てにメーリングリスト（ＭＬ）の招待を行います
連絡先電話番号 *
- -
※半角数字で入力ください
※携帯電話等、緊急時に連絡がとれる番号を入力ください
宿泊 *
※運営で手配することも可能です
※秋田駅西口のホテル・アルファーワン秋田を予定
※宿泊費用は朝食なしで「4600円」です（自己負担）
懇親会 *
※秋田駅西口付近を予定
弁当（当日昼食） *
※必要な方は別途500円徴収させて頂きます。
フリースペース
運営側への事務連絡などありましたら入力をお願いします。
※以下は「JPTECプロバイダー更新コース」受講の方のみ入力
受講プロバイダーコース名
JPTECプロバイダー資格を取得したコース名を入力
例：第○回秋田県外傷セミナー
プロバイダー認定日
年月日
プロバイダー認定番号
例：秋田-0000123