9.30筑波パラモゲームス申込フォーム

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参加走行会 【必須】




税込です。複数選択OK.
参加希望クラス 【必須】









複数選択OK
[チャリティ走行会限定] 参考タイム
TC1000の過去タイムを教えてください。
クラス分けの参考にさせていただきます。
バリアフリー走行会は記入不要です。
[オプション1] 筑波サーキット保険500円 【必須】
[オプション2] お弁当 【必須】
1個1000円です。
プログラムに記載するドライバー名 【必須】
本名他、必ず記載してください。
プログラムに記載する車両名 【必須】
例)NIPPOユニバケDL ED MR-S
参加車種 【必須】
例)トヨタヴィッツ
[JAFオートテスト限定] JAF会員番号
お持ちの方はご記入ください。1000円割引です。
(オートテスト練習会は対象外)

お名前 【必須】
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ご住所[郵便番号] 【必須】
-
この住所宛に書類が届きます。
ご住所 【必須】
生年月日 【必須】
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あなたは車椅子ユーザーですか? 【必須】
はい、にチェックを入れると、駐車スペースが1台/2枠になります。
いいえを選択された方は1台/1枠です。
必ずしも車椅子ユーザーのみが対象ではありません。ご自身の判断で結構です。
隣接ピット希望
隣り合う駐車場所を希望される方はお相手の氏名をご記入ください。