9.30筑波チャリティ走行会特割申込

【必須】とついたものは必須項目です

参加枠 【必須】
どなたからのご紹介ですか?
紹介を受けてのお申込の場合は、どなたからのご紹介か、その方のお名前をフルネームでご記入ください。確認できない場合、参加は受理できません。
希望走行クラス 【必須】
ここでの選択+参考タイムで、最終的な走行クラスを決定いたします。
参考タイム
TC1000の参考タイムがあればご記入ください。クラス分けの参考にさせて頂きます。
車両名 【必須】
参加する車両名(トヨタヴィッツ)
プログラムに記載するドライバー名 【必須】
プログラムに記載する車両名 【必須】
保険加入 【必須】
参加費と合算してお振込ください。
お弁当 【必須】
1個1000円です。参加費と合算してお振込ください。
隣接ピット希望
隣り合う駐車場所を希望される方は対象の方の氏名を記入してください。

お名前 【必須】
姓: 名:
ドライバーの氏名(フルネームでお願いします)
ご住所[郵便番号] 【必須】
-
ご住所 【必須】
この住所宛に参加受理書類を発送いたします。
お電話番号 【必須】
生年月日 【必須】
メールアドレス 【必須】
このアドレス宛に自動返信メールが着信します。
あなたは車椅子ユーザーですか? 【必須】
はいを選択すると、駐車枠が2枠使えます。通常は1台/1枠です。