このアンケートは終了しました

終了しています。ご協力ありがとうございました。

一般社団法人 日本歯科麻酔学会が行う訪問診療時のインシデント・アクシデント調査です。
訪問診療をしている歯科医師のみを対象にしています。
本アンケートは無記名で、回答者のIPアドレスも含めて個人情報は学会に送付されません。

調査対象期間はCOVID-19の影響を考慮し、2019年度と2020年度です。
それぞれの年度についてご回答ください。
◆2019年度　2019.4.1〜2020.3.31
◆2020年度　2020.4.1〜2021.3.31

調査の内容は、個人を特定しない形に加工の上、安全な訪問歯科診療のために役立てます。
【必須】とついたものは必須項目です。
項目中「その他」をお選びの場合は、一番下の自由記載欄にご記入ください。

６例目以降の症例入力はここではなく、以下にお願いします。
https://my.formman.com/t/Rsmb/

なお本調査は、当学会倫理審査委員会の承認を得て実施しております（承認番号2021-3号）。

訪問歯科診療経験 【必須】
このアンケートは訪問診療を行っている歯科医師のみを対象にしています。間違いないでしょうか

同意 【必須】
今回入力された内容は、個人を特定しない形に加工の上、安全な訪問歯科診療のために役立てます。日本歯科麻酔学会雑誌、日本歯科医師会雑誌等に公表することもあります。
調査内容を使用・公表することに同意されますか？
同意されない場合は、このまま入力を中止してください。
より詳しい説明をお求めの場合はgakkai12@kokuhoken.or.jp（日本歯科麻酔学会事務局）にご連絡ください。
貴殿の年齢 【必須】
貴殿の年齢をお選びください







訪問歯科診療経験年数 【必須】
貴殿の訪問歯科診療の経験年数を教えて下さい







2019年度訪問診療回数 【必須】
まず2019年度(2019.4.1〜2020.3.31)1年間での、貴施設の総訪問診療回数を教えてください。
2020年度訪問診療回数 【必須】
続いて2020年度(2020.4.1〜2021.3.31)1年間での、貴施設の総訪問診療回数を教えてください。
生体情報モニタ 【必須】
診療現場に以下のひとつでも持って行かれますか？常には持参しない（時々持参）場合も「はい」を選んでください「いいえ」を選択された先生は、次項にその理由をお書きください
★血圧計　★パルスオキシメータ（酸素飽和度計）　★心電計


生体情報モニタなし
上記の生体情報モニタを持参されない先生は、その理由をお書きください（持っていない　必要性を認めない　麻酔の必要な治療はしない　など）
モニタを持参される先生は飛ばして次の項目に進んでください。
血圧計１ 【必須】
持参される血圧計の種類を教えてください




血圧計２ 【必須】
血圧の測定頻度を教えてください（のべ診療回数中の測定割合）
パルスオキシメータ 【必須】
パルスオキシメータ（酸素飽和度計）での測定頻度を教えてください（のべ診療回数中の測定割合）
心電計 【必須】
心電計での測定頻度を教えてください（のべ診療回数中の測定割合）。心電図測定可能なモニタを持参されていても、使用期限（おおむね2年）内の電極を持参されない場合は「持参せず」をお選びください
これ以外のモニタ
血圧計　パルスオキシメータ　心電計以外のモニタを携行される先生は、以下に名称と使用（測定）頻度をお書きください
2019年度救急搬送数 【必須】
2019年度(2019.4.1〜2020.3.31) の1年間で、救急車等で救急医療機関に搬送した回数をお教えください
2020年度救急搬送数 【必須】
2020年度(2020.4.1〜2021.3.31) の1年間で、救急車等で救急医療機関に搬送した回数をお教えください
インシデント・アクシデントのレベル分類
このアンケートで用いるインシデント・アクシデントのレベル分類は以下の通りです。
レベル０：間違いが患者に実施される前に気づいた
レベル１：間違いが実施されたが、患者には変化が無かった
レベル２：患者に変化が生じ、一時的な観察が必要となったり安全確認のために検査が必要となったが、治療の必要が無かった
レベル３-a：一時的な治療が必要となった
レベル３-b：継続的な治療が必要となった
レベル４-a：長期に渡り治療が必要となった（機能障害が残る可能性はない）
レベル４-b：障害が永続的に残った
レベル５：事故が死因となった
その他：自殺企図や暴力、クレームなど

2019年度レベル５ 【必須】
ここからは2019年度です。

レベル５：事故が死因となった死亡事例
訪問歯科診療で2019年度（2019.4.1〜2020.3.31）1年間でのレベル５のインシデント・アクシデント発生件数を数字でご記入ください
2019年度レベル４-b 【必須】
レベル４-b：障害が永続的に残った
訪問歯科診療で2019年度（2019.4.1〜2020.3.31）1年間でのレベル４-bの件数を数字でご記入ください
2019年度レベル４-a 【必須】
レベル４-a：長期に渡り治療が必要となった（機能障害が残る可能性はない）
訪問歯科診療で2019年度（2019.4.1〜2020.3.31）1年間でのレベル４-aの件数を数字でご記入ください
2019年度レベル３-b 【必須】
レベル３-b：継続的な治療が必要となった
訪問歯科診療で2019年度（2019.4.1〜2020.3.31）1年間でのレベル３-bの件数を数字でご記入ください
2019年度レベル３-a 【必須】
レベル３-a：一時的な治療が必要となった
訪問歯科診療で2019年度（2019.4.1〜2020.3.31）1年間でのレベル３-aの件数を数字でご記入ください
2019年度レベル２ 【必須】
レベル２：患者に変化が生じ、一時的な観察が必要となったり安全確認のために検査が必要となったが、治療の必要が無かった
訪問歯科診療で2019年度（2019.4.1〜2020.3.31）1年間でのレベル２の件数を数字でご記入ください
2019年度レベル１ 【必須】
レベル１：間違いが実施されたが、患者には変化が無かった
訪問歯科診療で2019年度（2019.4.1〜2020.3.31）1年間でのレベル１の件数を数字でご記入ください
2019年度レベル０ 【必須】
レベル０：間違いが患者に実施される前に気づいた
訪問歯科診療で2019年度（2019.4.1〜2020.3.31）1年間でのレベル０の件数を数字でご記入ください
2019年度その他 【必須】
その他：自殺企図や暴力、クレームなど
訪問歯科診療で2019年度（2019.4.1〜2020.3.31）1年間での「その他」の件数を数字でご記入ください
2020年度レベル５ 【必須】
変わって、ここからは2020年度です。

レベル５：事故が死因となった死亡事例
訪問歯科診療で2020年度（2020.4.1〜2021.3.31）1年間での1年間でのレベル５のインシデント・アクシデント発生件数を数字でご記入ください
2020年度レベル４-b 【必須】
レベル４-b：障害が永続的に残った
訪問歯科診療で2020年度（2020.4.1〜2021.3.31）1年間でのレベル４-bの件数を数字でご記入ください
2020年度レベル４-a 【必須】
レベル４-a：長期に渡り治療が必要となった（機能障害が残る可能性はない）
訪問歯科診療で2020年度（2020.4.1〜2021.3.31）1年間でのレベル４-aの件数を数字でご記入ください
2020年度レベル３-b 【必須】
レベル３-b：継続的な治療が必要となった
訪問歯科診療で2020年度（2020.4.1〜2021.3.31）1年間でのレベル３-bの件数を数字でご記入ください
2020年レベル３-a 【必須】
レベル３-a：一時的な治療が必要となった
訪問歯科診療で2020年度（2020.4.1〜2021.3.31）1年間でのレベル３-aの件数を数字でご記入ください
2020年度レベル2 【必須】
レベル２：患者に変化が生じ、一時的な観察が必要となったり安全確認のために検査が必要となったが、治療の必要が無かった
訪問歯科診療で2020年度（2020.4.1〜2021.3.31）1年間でのレベル２の件数を数字でご記入ください
2020年度レベル１ 【必須】
レベル１：間違いが実施されたが、患者には変化が無かった
訪問歯科診療で2020年度（2020.4.1〜2021.3.31）1年間でのレベル１の件数を数字でご記入ください
2020年度レベル０ 【必須】
レベル０：間違いが患者に実施される前に気づいた
訪問歯科診療で2020年度（2020.4.1〜2021.3.31）1年間でのレベル０の件数を数字でご記入ください
2020年度その他 【必須】
その他：自殺企図や暴力、クレームなど
訪問歯科診療で2020年度（2020.4.1〜2021.3.31）1年間での「その他」の件数を数字でご記入ください
１例目のレベル分類
患者に比較的大きな健康被害の生じた事例、すなわちレベル3-bから5までのアクシデントについて、どういう事例であったかをお教えいただければと思います。「その他」は含みません。
レベル3-bから5までのアクシデント経験のない先生（０件の先生）は、最下段の「内容確認」に進んでください。

レベル3-bから5までのアクシデントについて、まず１例目のレベルをご入力ください。




１例目の発生年度
この事例の発生年度を選んでください


１例目の年齢
１例目の患者年齢（歳）をご入力ください。不明の場合は不明とご入力ください
１例目の性別
１例目の患者性別をご入力ください



１例目の発生場所
１例目のアクシデントの発生場所をお教えください





１例目の発生状況
１例目のアクシデントはどんな時に発生したかお教えください（複数選択可）













１例目の内容
１例目のアクシデントの内容で当てはまるものをお教えください（複数選択可）






























１例目の経過
１例目の経過を300字以内でご記入ください。患者の既往歴などもご記入ください
２例目のレベル分類
２例目のレベル3-bから5までのアクシデントについてご記入をお願いします。１例しかレベル3-bから5までのアクシデント経験のない先生は、最下段の「内容確認」に進んでください




２例目の発生年度
この事例の発生年度を選んでください


２例目の年齢
２例目の患者年齢（歳）をご記入ください。不明の場合は不明とご記入ください

２例目の性別
２例目の患者性別をご入力ください



2例目の発生場所
２例目のアクシデントの発生場所をお教えください





２例目の発生状況
２例目のアクシデントはどんな時に発生したかお教えください（複数選択可）













２例目の内容
２例目のアクシデントの内容で当てはまるものをお教えください（複数選択可）






























2例目の経過
２例目の経過を300字以内でご記入ください。患者の既往歴などもご記入ください
３例目のレベル分類
３例目のレベル3-bから5までのアクシデントについてご記入をお願いします。２例しかレベル3-bから5までのアクシデント経験のない先生は、最下段の「内容確認」に進んでください




３例目の発生年度
この事例の発生年度を選んでください


３例目の年齢
３例目の患者年齢（歳）をご入力ください。不明の場合は不明とご入力ください
３例目の性別
３例目の患者性別をご入力ください



３例目の発生場所
３例目のアクシデントの発生場所をお教えください





３例目の発生状況
３例目のアクシデントはどんな時に発生したかお教えください（複数選択可）













３例目の内容
３例目のアクシデントの内容で当てはまるものをお教えください（複数選択可）






























３例目の経過
３例目の経過を300字以内でご記入ください。患者の既往歴などもご記入ください
４例目のレベル分類
４例目のレベル3-bから5までのアクシデントについてご記入をお願いします。３例しかレベル3-bから5までのアクシデント経験のない先生は、最下段の「内容確認」に進んでください




４例目の発生年度
この事例の発生年度を選んでください


４例目の年齢
４例目の患者年齢（歳）をご入力ください。不明の場合は不明とご入力ください
４例目の性別
４例目の患者性別をご入力ください



４例目の発生場所
４例目のアクシデントの発生場所をお教えください





４例目の発生状況
４例目のアクシデントはどんな時に発生したかお教えください（複数選択可）













４例目の内容
４例目のアクシデントの内容で当てはまるものをお教えください（複数選択可）






























４例目の経過
４例目の経過を300字以内でご記入ください。患者の既往歴などもご記入ください
５例目のレベル分類
５例目のレベル3-bから5までのアクシデントについてご記入をお願いします。４例しかレベル3-bから5までのアクシデント経験のない先生は、最下段の「内容確認」に進んでください




５例目の発生年度
この事例の発生年度を選んでください


５例目の年齢
５例目の患者年齢（歳）をご入力ください。不明の場合は不明とご入力ください
５例目の性別
５例目の患者性別をご入力ください



５例目の発生場所
５例目のアクシデントの発生場所をお教えください





５例目の発生状況
５例目のアクシデントはどんな時に発生したかお教えください（複数選択可）













５例目の内容
５例目のアクシデントの内容で当てはまるものをお教えください（複数選択可）






























５例目の経過
５例目の経過を300字以内でご記入ください。患者の既往歴などもご記入ください
自由記載
ご自由にお書きください。その他を選ばれた場合もここにお書きください（48字5行まで）
ご意見
アンケートに関するご意見があればお聞かせください（48字5行まで）
6例以上ある場合
３−ｂ以上のアクシデントが6例以上ある場合、このまま【内容確認】をして【送信】を必ず行い、そののちに6例目以降を別にご登録下さい。
6例目以降は以下にご入力ください（コピーペーストしてください）
https://my.formman.com/t/Rsmb/

6例目以降をご登録の場合、先生の１例目の情報と連結できるようにニックネームをご登録ください。ニックネームは文字と数字を組み合わせてください。