第６９回新潟JPTECプロバイダー更新コース及び第８８回新潟JPTECプロバイダーコース指導者申込みフォーム（指導者、タスク、テスト参加、確認試験）

このフォームは第６９回新潟JPTECプロバイダー更新コース及び第８８回新潟JPTECプロバイダーコース指導者申込みフォーム（指導者、タスク、テスト参加、確認試験）です。

〇第６９回新潟JPTECプロバイダー更新コース　
日時：令和7年12月13日(土)9：30～12：30（予定）

〇第８８回新潟JPTECプロバイダーコース　
日時：令和7年12月14日(日)8：30～17：30（予定）

会場：長岡赤十字看護専門学校　（新潟県長岡市千秋2丁目297番地1）
※コースについて、長岡赤十字看護専門学校や柏崎市消防本部への問い合わせはご遠慮ください。

申込み期限：令和７年１０月３１日(金)17：00まで

・各項目は間違いのないように入力してください。「※」印の項目は入力必須項目です
・申込期限を過ぎた応募は受付できません。その際、応募に対する返信もできませんので、ご了承願います。
・指導者・スタッフの決定は先着順ではありません。職種、地域性を考慮し、人選させていただきます。
・交通費はインストラクターのみお支払いする予定ですが、運営状況によっては全額お支払いできない場合がございます。ご理解・ご協力をお願いいたします。なお、自家用車で有料道路を利用する場合、ETC料金とさせていただきます。
ご不明な点等がございましたら、下記までお問合せください。

【プロバイダー更新コース問い合わせ先】
反町　賢司（長岡市消防本部）
E-mail：soriken1@yahoo.co.jp
TEL:090-8843-1601
【プロバイダーコース・タスク、テスト参加、確認試験問い合わせ先】
霜　田　　悟（柏崎市消防本部）
E-mail：mnjpg629@yahoo.co.jp　
TEL:090-5209-1863

氏名 *
例）長岡 花子
　※氏名の間に半角スペース
フリガナ *
（例）ナガオカ ハナコ
　※全角カナ文字、氏名の間に半角スペース
性別 *
所属 *
（例）長岡赤十字病院
（例）長岡市消防本部
※病院名、本部名など代表名称を記載。（詳細な勤務先ではありません）
所属在住都道府県 *
申し込みコース *
コース参加種別 *
職種 *
職種（その他）
※上記でその他を選択した方は記入してください。
JPTEC資格 *
インストラクター認定番号
インストラクターは入力してください。
JPTEC指導経験 *
指導経験ブース
指導希望ブース
インストラクターのみチェックしてください。
メールアドレス *

(確認用)
※携帯電話ｱﾄﾞﾚｽ不可ﾊﾟｿｺﾝのｱﾄﾞﾚｽに限ります。
　原則として個人ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽでお願いします。
　職域（公的）の個人ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽはご遠慮ください。
※個人ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽをお持ちでない方は、代理人の方のｱﾄﾞﾚｽをご入力ください。
※ふぉーむまん送信後、確認ﾒｰﾙが返信されますのでご確認ください。
携帯電話番号 *
（例）090-1234-5678
前日打ち合わせ *
１２月１３日の午後からを予定しています。
前日宿泊希望 *
プレインストラクター・タスク参加の方は自費となります。
交通手段 *
例　自家用車　電車　バス
プレインストラクター、タスク参加の方は自費となります。
相乗りの有無
相乗りの方の氏名
プロバイダーコース当日の昼食 *
前日懇親会 *
招聘状 *
１０月３１日以降は受付できません。
招聘状宛先
例　〇〇総合病院、□□消防本部　
招聘状宛名
例　病院長〇〇〇〇様、消防長〇〇〇〇様
以下の項目は、プレインストラクターの方のみ記入してください。
プレインストラクター評価
プロバイダー認定コース名
例　第○○回新潟外傷セミナー
受講したプロバイダーコースです。
修了証を確認して記載してください。
プロバイダー認定日
例　平成〇年〇月〇日
認定カードを確認して記載してください。
プロバイダー認定番号
例　新潟‐000001
都道府県から記載してください。
インストラクターコース受講年月日
例　平成〇年〇月〇日
受講したインストラクターコースです。
修了証を確認して記載してください。
インストラクターコース受講都道府県
受講インストラクターコース
例　第○○回新潟JPTECインストラクターコース
　　修了証を確認して記載してください。
プレインストラクターとして指導したコース
過去に指導経験がある方は、指導コース名称を記入してください。
以下の項目は、「テスト参加」、「確認試験者」の方のみ記入してください。
JPTECプロバイダー認定コース名
例　第○○回新潟外傷セミナー
受講したプロバイダーコースです。
修了証を確認して記載してください。
JPTECプロバイダーコース受講年月日
例　平成〇年〇月〇日
受講したプロバイダーコースです。
修了証を確認して記載してください。
JPTECプロバイダー認定番号
例　新潟‐000001
都道府県から記載してください。
今までテスト参加の有無
テスト参加コース名
例　第○○回新潟外傷セミナー
テスト参加したコースです。
テスト参加した年月日
例　平成〇年〇月〇日
テスト参加の要件（救急救命士、救急隊員）
※救急救命士及び救急隊員（救急科、救急標準課程または救急Ⅱ課程を修了した者に限る）の方は、該当する要件を選択してください。
テスト参加の要件（医師）
※医師の方は、該当する要件を選択してください。
テスト参加の要件（看護師）
※看護師・准看護師の方は、該当する要件を選択してください。
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