第15回高室池公認大会 エントリーフォーム
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生年月日
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2028
2029
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日
所属連盟
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所属チーム
*
携帯電話
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メールアドレス
*
日水連会員番号
スラA、Bクラス、トリック、ジャンプに出場の方は入力ください。
エントリー費と食事は事前振込になります。
振込予定日
*
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2019
年
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6
7
月
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6
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日
振込名義
*
2018年12月31日時点での年齢確認
*
カテゴリー
出場カテゴリーを選択してください（カッコ内 年齢制限）
※）2017年12月31日時点の年齢が制限対象です。
オープン（制限なし）
U-12（0〜11）
U-17（0〜16）
U-21（0〜20）
21+（21〜）
35+（35〜44）
45+（45〜54）
55+（55〜64）
65+（65〜）
エントリー種目およびクラスを選択してください
（1種5000円 2種8000円 3種10000円）
スラローム
エントリーしない
Aクラス
Bクラス
トリック
エントリーしない
エントリーする
ジャンプ
エントリーしない
150台
165台
180台
ジャンプ公認記録
（飛距離、取得大会、取得年）
ルール改正に基づき、男子165台を選択する際には過去に38m以上の記録が必要になります。詳細は競技規則を参照ください。
注文する食事にチェックをつけてください
7月13日（土）
昼食（700円）
夕食BBQ（男性3500円 女性3000円 中高生2500円）
7月14日（日）
朝食（450円）
昼食（700円）
7月15日（月）
朝食（450円）
宿泊する日
7月12日（金）
7月13日（土）
7月14日（日）
同室希望メンバー
ジャッジにご協力いただける方は現資格にチェックをつけてください
ジャッジ協力
協力できない
1st
2nd
3rd
ドライバー協力
協力できない
1st
2nd
その他、特記事項
：
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