JCS-ITC九州支部AHAコーススタッフ募集フォーム

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コース名 *
スタッフ参加を希望するコース名を選んでください。
コース開催日
コースの日付を記載して下さい。
※2日間コースの場合は初日の日付
氏名 *
姓: 名:
氏名(カナ) *
姓: 名:
全角カタカナでお名前をご記入ください。
性別 *
e-mail *
ご自身のメールアドレスをご記入ください。
正確に入力できていないと連絡がとれなくなる可能性が生じます。必ず再確認をお願いします。
希望業務 *
参加日程 *










参加可能な日程を選択してください。
※BLSコースの場合はBLS当日を、ACLSコースの場合は1日目・2日目を選択してください。
※前日の夕方以降に会場設営を行います。可能であれば前日の設営もお手伝いください。
備考
ご意見やご要望があればご記入ください。
過去にこのフォームに登録し、JCS-ITC九州支部AHAコースをお手伝いいただいた方は、以下の項目を記入する必要はありません。もし以下の項目を登録していなければ、ご面倒ですがご入力をお願いします。
※また勤務先や所属が変わった場合もご入力ください。

勤務先
勤務先部署
職種
資格




あなたご自身が持っている資格を選んでください。
※インストラクターはプロバイダー資格のチェックは不要です。
所属ITC
現在所属しているITCを記入してください。
※所属がわからない場合は、コースを受講したときのITC名を記入してください。
所属TS
現在所属しているトレーニングサイト(TS)を記入してください。
※所属がわからない場合は、コースを受講したときのTSを記入してください。
ヘルスケアプロバイダー有効期限
ヘルスケアプロバイダーカードのexpiration dateをご記入ください。
(※BLSインストラクターは記入不要です。)
ACLSプロバイダー有効期限
ACLSプロバイダーカードのexpiration dateをご記入ください。
(※ACLSインストラクターは記入不要です。)
BLSインストラクター有効期限
BLSインストラクターカードのexpiration dateをご記入ください。
ACLSインストラクター有効期限
ACLSインストラクターカードのexpiration dateをご記入ください。