第９８回三河外傷セミナーin安城『JPTECプロバイダーコース』受講応募フォーム

【募集終了】令和６年６月２９日(土)9:00～安城更生病院【〒446‐8602　安城市安城町東広畔28番地】で開催される『ＪＰＴＥＣプロバイダーコース』の受講申し込みフォームです。応募締め切りにつきましては４月３０日（火）とさせていただきます。
【注意事項】
◆受信完了メールが届かない場合は入力されたメールアドレスが間違っている場合があります。
◆受信完了メールは受講決定通知ではありませんのでご注意ください。募集終了し受講者決定次第、受講者の方々には受講者用メーリングリスト「ＢＡＮＤ」への招待メールを送信させていただきますので、随時メール確認をお願いします。
◆先着順ではありませんが、応募者多数の場合、地域事情を考慮して決めさせていただく場合があります。また受講予定者数に達した場合は早めに募集を締め切らせていただく場合もあります。
◆テキスト：改訂第2版補訂版 JPTECガイドブック（へるす出版）定価3,850円（必須ではありませんが準備または一読されてからの受講が望ましいです）
参考ページ　https://www.herusu-shuppan.co.jp/989-2/
◆ご不明な点があれば、ＣＣ古澤まで連絡お願いいたします。℡080－6948－9482
◆「*」あるいは【必須】がついたものは必須項目です。

氏名 【必須】
姓: 名:
例）三河　太郎
フリガナ 【必須】
姓: 名:
例）ミカワ タロウ(全角カナで入力してください）
性別 【必須】
生年月日 【必須】
年月日
資格１ 【必須】
◆消防吏員、Ⅰ課程はプロバイダーコースの受講はできますが、インストコースは受講できませんので気をつけてください。
◆その他の医療関係者で放射線技師、薬剤師、臨床検査技師もインストラクターコースを受講することができませんのでご了承ください。
資格２
『学生』・『その他』を選択した方は、こちらに記載をお願いします。
所属 【必須】
所属する消防本部名、病院名を記載して下さい。
○○市消防本部、△△市民病院、□□病院看護専門学校、××医療専門学校、◎◎大学
職場 【必須】
配属部署を記入してください。
△△市消防署○○分署
救命救急センター、整形外科・ICU・CCU・□□病棟
職場［郵便番号］ 【必須】
-
職場［住所］ 【必須】
職場［電話番号］ 【必須】
ハイフンを含めすべて半角で入力してください。
職場［FAX番号］
ハイフンを含めすべて半角で入力してください。
自宅[郵便番号] 【必須】
-
自宅［住所］ 【必須】
連絡先 【必須】
必ずご連絡のとれる番号をご記入ください。（できるかぎり携帯電話番号でお願いします）
ハイフン(-)を含めすべて半角で入力してください
例）090-1234-5678
E-mail（PC） 【必須】

(確認用)
◆ご案内や添付ファイルメールをこのアドレス宛てにお送りします。必ずパソコン用メールアドレス(添付ファイルが閲覧できるアドレス)を入力してください。
◆携帯E-mail及び職場の共有アドレスは控えてください。
◆パソコンのアドレスをお持ちでない方のみ、職場の個人アドレスでも結構です。※なお、職場のアドレスを可としますが、皆様の職場でのセキュリティ状況によりコース開催案内等の情報を受信できない可能性がありますので、ご確認のうえご使用下さい。
◆『Hotmail』及び『live.jp』のドメインのメールアドレスは使用しないで下さい。
携帯E-mail 【必須】

(確認用)
◆緊急連絡用として入力をお願いいたします。
◆前項目入力で、パソコンの供用アドレスを使用している場合、確認が遅れますので、ご協力をお願いいたします。
備考
◆受信完了メールが届かない場合は入力されたメールアドレスが間違っている場合があります。再入力お願いします。
◆受信完了メールは受講決定通知ではありませんのでご注意ください。受講決定しだいE-mail（PC）へ通知いたします。