2018九州環境教育ミーティングin◯◯ 参加申込フォーム

「*」のついたものは必須項目です。
お申し込み後、ご参加にあたってのご連絡(参加分科会、参加費のご入金等)を郵送いたします。

氏名 *
姓: 名:
ふりがな *
性別 *
生年月日 *
保険加入のため、必要となります。西暦、半角数字でご記入ください。(例:2016.03.06)
ご所属
分科会名簿等に記載されます。
E-mail *
ご登録いただいたメールアドレスに、申込内容確認のメールが送信されます。
E-mail確認
郵便番号 *
-
住所 *
電話番号・携帯番号 *
000-0000-0000
形式にて、半角数字でご記入ください。
FAX番号
000-0000-0000
形式にて、半角数字でご記入ください。
大会参加区分 *
分科会によって、下記金額に別途参加費がかかることがございます。
地域参加(佐世保市近隣にお住まいでご宿泊されない方、学生の方(地域問わず))は宿泊別での参加費を設定しております。
学生の方で宿泊希望の場合は備考欄にその旨ご記載ください。
※区分を設定しました(2月3日)。これ以前にお申込みの方については、個別にご連絡差し上げます。




希望分科会(第1希望) *

希望分科会(第2希望) *

希望分科会(第3希望)

交通手段(予定)
駐車場必要台数把握のため、自家用車でお越しの方はお知らせください。(可能な限り公共交通をご利用ください)

過去の参加状況


アレルギーについて
食べ物のアレルギーのある方は、ご記入ください。
備考
学生の方で簡易宿泊を希望される方は、その旨ご記載ください。(15名程度に限る)