FormMan: 令和元年度　遭難救助実習　事前アンケート

学籍番号 *

氏名（漢字） *

例）東京　太郎

氏名（フリガナ） *

例）トウキョウ　タロウ

連絡先（自分の携帯番号） *

０９０－１２３４－５６７８
ハイフンをいれること。

連絡先（家族の連絡先　携帯or固定） *

例）父親　０９０－９８７６－５４３２

実習に参加するか *

参加するけが等により見学したい理由があり参加できない

交通手段 *

自分で現地に行くバスを利用する

スキーレンタルを希望する *

するしない

レンタルを希望するもの *

スキー板・ブーツ・ストックスキーウエアヘルメット

身長（cm） *

レンタルしなければ「なし」と記載

服のサイズ *

レンタルしなければ「なし」と記載
例）S/M/L/LLなど

足のサイズ *

レンタルしなければ「なし」と記載

スキーの経験について *

スキー部だったorスキーに関する資格・級を持っている。
スキーを複数回以上やったことがある。（最近5年以内に10回以上）
スキーを複数回以上やったことがある。（最近5年以内に5回前後）
スキーを複数回以上やったことがある。（最近5年以内に1～2回）
子どもの時にやった程度
まったくやったことがない

スキーの経験について（詳細） *

上記の補足
例）SAJ1級（北海道）、中学の授業で行った程度など
特になしなら「なし」と記載

スキーの技術について *

スキーを履いて人にデモンストレーションができる。
スキーを履いて不整地で連続ターンスキーを履いて整地でターンができる・制動程度ができる。
スキーを履いて整地でプルーク・ボーゲン・多少、制動程度ができる。
全く経験はないが滑れそうな気がする。
全くすべれない（と思う含む）。

検定を希望するか *

2級を希望する 3級を希望する希望しない

アンケート内容や現地でのインストラクターの判断により受験できないこともあります。

アレルギーの有無 *

例）ありorなし（ありの場合は具体的に）
　　あり：果物、ハチ、（エピペンあり）

その他 *

例）この情報は私しかみませんので、気になることがあったら何でも記載してください。

令和元年度 遭難救助実習 事前アンケート