第18回兵庫県医師会ICLS指導者養成ワークショップ ファシリテーター(指導者)募集フォーム(令和4年3月20日開催)

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氏名（漢字） *
姓: 名:
例　兵庫　太郎
氏名（フリガナ） *
姓: 名:
例　ヒョウゴ　タロウ
※　全角カタカナ
性　別 *
所　属 *
例　○○病院
　　○○消防局
職　種 *
その他の場合の職種
※　職種でその他を選択された方のみ入力をお願い致します。
メールアドレス *
※　携帯電話のアドレスは不可です！
緊急時の連絡先 *
例　090-1234-5678
※　携帯番号等の入力をお願い致します。
ICLSコースインストラクター経験回数 *
ICLS指導者養成ワークショップ経験回数 *
日本救急医学会認定ICLSインストラクター *
日本救急医学会認定インストラクター番号
※　日本救急医学会認定インストラクター番号をお持ちの方は入力をお願い致します！
日本救急医学会認定ワークショップインストラクター *
新型コロナウィルスワクチン接種回数 *
※　ワークショップ当日である令和4年3月20日時点での接種回数（予定を含む）を選択してください！
招聘状 *
招聘状送付先住所[郵便番号]
-
招聘状送付先住所
招聘状送付先名称
例　○○病院　救命救急センター
　　○○病院　救急部
　　○○消防局
招聘状送付先宛名
例　○○センター長
　　○○病院長
　　○○消防局長
コメント
例　勤務明けのため到着は10時を予定！
※　その他なんでもどうぞ！