令和８年度第２回安城外傷セミナーin安城更生病院（JPTECプロバイダー更新コース）受講応募フォーム

ご応募ありがとうございます。
令和８年７月１１日（土）に安城更生病院【446‐8602　安城市安城町東広畔２８番地】で開催する令和８年度第２回安城外傷セミナーin安城更生病院の更新コース申し込み用のフォームです。なお、応募締め切りは５月１０日（日）とさせていただきます。

【注意事項】※必ずお読み下さい。
◆更新コースは、過去にＪＰＴＥＣ受講歴があり、資格を更新する方が対象です

◆受信完了メールが届かない場合は、入力されたメールアドレスが間違っている場合があります。

◆受信完了メールは受講決定通知ではありませんのでご注意ください。募集終了し受講者決定後、受講者用メーリングリストへの参加案内により、決定通知と代えます。現状は、受講決定 or 不採用通知を５月下旬に展開する予定です。

◆応募多数の場合は、地域事情を考慮して決めさせていただきます。

◆テスト参加及び「インストラクターコース受講のための確認試験」の受講は出来ませんのでご承知おき下さい。

◆ご不明な点があれば、ＣＣ中谷まで連絡お願いします。 ℡090-9897-1280

氏名 【必須】
姓: 名:
例）三河　太郎
フリガナ 【必須】
姓: 名:
全角カタカナで入力してください。
例）ミカワ　タロウ
性別 【必須】
生年月日 【必須】
年月日
資格１ 【必須】
◆標準課程、Ⅱ課程⇒救急科を選択
◆救急隊員以外の消防隊・指揮隊・救助隊員⇒消防吏員を選択
資格２
◆その他を選択された方のみ、記入をお願いします。
◆学生（大学、看護学校、救命士養成学校）
◆その他医療関係者（放射線技師、臨床検査技師、薬剤師等）
所属 【必須】
所属する消防本部名、病院名を入力してください。
○○病院、△△市消防本部など
※ホームページ等で確認し、正式名称で入力
職場 【必須】
◆ICU、救命センター、○○科、△△消防署等
職場［郵便番号］ 【必須】
-
職場住所 【必須】
職場電話番号 【必須】
◆職場の電話番号を入力してください。
◆ハイフンを含めすべて半角
自宅[郵便番号] 【必須】
-
自宅住所 【必須】
自宅電話番号 【必須】
◆自宅の電話番号を入力してください。
◆ハイフンを含めすべて半角
緊急連絡先 【必須】
◆緊急連絡用として携帯電話番号を記入してください。
◆ハイフンを含めすべて半角
例）090-1234-5678
E-mail 【必須】

(確認用)
◆必ず個人のE-mailアドレスでお願いします。
携帯電話のアドレスは不可。
◆このアドレスで連絡用メーリングリスト（ＢＡＮＤ）の案内をさせていただきます。
◆Hotmailアドレスは事務局からのメールが迷惑メールアドレスに分類されるようですので使用しないでください。

※内容確認の返信が届かない場合は、メールアドレスが間違っている可能性があります。再度入力お願いします。
プロバイダー番号 【必須】
◆プロバイダー番号『愛知-0000000』数字、ハイフンは半角で入力お願いします。
◆ご自身が所有するプロバイダーカードに記載してあります。
プロバイダー認定コース（受講コース） 【必須】
◆第○回○○外傷セミナー
◆第○回○○ＪＰＴＥＣプロバイダーコース
プロバイダーコース認定日 【必須】
年月日
更新コース受講日
年月日
過去に更新コースを受講されたご経験のある方は、過去最新の受講日を入力お願いします。
フリーコメント
期限が近い方は、その旨を記入お願いします。
その他、質問事項、受講に向けての意気込みなど何でも結構です。
◆内容確認⇒送信後に自動で先ほど入力されたE-Mailアドレスに入力内容が届きます。メールが届かない場合は、E-Mailアドレスに間違えのある可能性があります。再度入力お願いします。