【受付終了】令和７年度第１回安城外傷セミナーin安城更生病院（JPTECプロバイダー更新コース）受講応募フォーム

ご応募ありがとうございます。
令和７年７月２６日（土）に安城更生病院【446‐8602　安城市安城町東広畔２８番地】で開催する令和７年度第１回安城外傷セミナーin安城更生病院の更新コース申し込み用のフォームです。なお、応募締め切りは５月１８日（日）とさせていただきます。
◆受信完了メールが届かない場合は、入力されたメールアドレスが間違っている場合があります。
◆受信完了メールは受講決定通知ではありませんのでご注意ください。募集終了し受講者決定後、受講者用メーリングリスト「ＢＡＮＤ」への参加案内により、決定通知と代えます。現状は受講決定 or 不採用通知を６月初旬を目途に展開する予定です。
◆応募多数の場合は、地域事情を考慮して決めさせていただきます。
◆更新コースは、過去にＪＰＴＥＣ受講歴があり、資格を更新する方が対象です。ＪＰＴＥＣ協議会ＨＰ「JPTEC中部のコロナ禍特例を解除する日」では２０２５年９月３０日までがプロバイダー資格有効期間となっておりますので関係のある方はご確認ください。参考　http://jptectube.world.coocan.jp/
◆テスト参加及び「インストラクターコース受講のための確認試験」の受講は出来ませんのでご承知おき下さい。
◆ご不明な点があれば、ＣＣ古澤まで連絡お願いします。 ℡080-6948-9482
◆【必須】とついたものは必須項目です

氏名 【必須】
姓: 名:
例）三河　太郎
フリガナ 【必須】
姓: 名:
全角カタカナで入力してください。
例）ミカワ　タロウ
性別 【必須】
生年月日 【必須】
年月日
資格１ 【必須】
◆標準課程、Ⅱ課程⇒救急科を選択
◆救急隊員以外の消防隊・指揮隊・救助隊員⇒消防吏員を選択
資格２
◆その他を選択された方のみ、記入をお願いします。
◆学生（大学、看護学校、救命士養成学校）
◆その他医療関係者（放射線技師、臨床検査技師、薬剤師等）
所属 【必須】
所属する消防本部名、病院名を入力してください。
○○病院、△△市消防本部など
※ホームページ等で確認し、正式名称で入力
職場 【必須】
◆ICU、救命センター、○○科、△△消防署等
職場［郵便番号］ 【必須】
-
職場住所 【必須】
職場電話番号 【必須】
◆職場の電話番号を入力してください。
◆ハイフンを含めすべて半角
自宅[郵便番号] 【必須】
-
自宅住所 【必須】
自宅電話番号 【必須】
◆自宅の電話番号を入力してください。
◆ハイフンを含めすべて半角
緊急連絡先 【必須】
◆緊急連絡用として携帯電話番号を記入してください。
◆ハイフンを含めすべて半角
例）090-1234-5678
E-mail 【必須】

(確認用)
◆必ず個人のE-mailアドレスでお願いします。
携帯電話のアドレスは不可。
◆このアドレスで連絡用メーリングリスト（ＢＡＮＤ）の案内をさせていただきます。
◆Hotmailアドレスは事務局からのメールが迷惑メールアドレスに分類されるようですので使用しないでください。

※内容確認の返信が届かない場合は、メールアドレスが間違っている可能性があります。再度入力お願いします。
プロバイダー番号 【必須】
◆プロバイダー番号『愛知-0000000』数字、ハイフンは半角で入力お願いします。
◆ご自身が所有するプロバイダーカードに記載してあります。
プロバイダー認定コース（受講コース） 【必須】
◆第○回○○外傷セミナー
◆第○回○○ＪＰＴＥＣプロバイダーコース
プロバイダーコース認定日 【必須】
年月日
更新コース受講日
年月日
過去に更新コースを受講されたご経験のある方は、過去最新の受講日を入力お願いします。
フリーコメント
期限が近い方は、その旨を記入お願いします。
その他、質問事項、受講に向けての意気込みなど何でも結構です。
◆内容確認⇒送信後に自動で先ほど入力されたE-Mailアドレスに入力内容が届きます。メールが届かない場合は、E-Mailアドレスに間違えのある可能性があります。再度入力お願いします。