第98回三河外傷セミナーin安城 更新コース受講応募フォーム

【募集終了】ご応募ありがとうございます。
令和6年6月29日(土)に安城更生病院【446‐8602 安城市安城町東広畔28番地】で開催する第98回三河外傷セミナーin安城の更新コース申し込み用のフォームです。なお、応募締め切りは4月30日(火)とさせていただきます。
◆受信完了メールが届かない場合は、入力されたメールアドレスが間違っている場合があります。
◆受信完了メールは受講決定通知ではありませんのでご注意ください。受講決定の通知は行いませんので、募集終了し受講者決定後、受講者用メーリングリスト「BAND」への参加案内により、決定通知と代えますので、随時メール確認をお願いします。
◆応募多数の場合は、地域事情を考慮して決めさせていただきます。
◆更新コースは、過去にJPTEC受講歴があり、資格を更新する方が対象なのですが…JPTEC協議会HP「新型コロナウイルス拡大防止のための特例措置(2022年度版)」では2025年2月28日まではプロバイダー資格は失効しないこととなっておりますので、今回は「再度勉強し直したい!!」という方を主に募集します。参考 http://www.jptec.jp/
◆テスト参加及び「インストラクターコース受講のための確認試験」の受講は出来ませんのでご承知おき下さい。
◆ご不明な点があれば、CC古澤まで連絡お願いします。 080-6948-9482
◆【必須】とついたものは必須項目です

氏名 【必須】
姓: 名:
例)三河 太郎
フリガナ 【必須】
姓: 名:
全角カタカナで入力してください。
例)ミカワ タロウ
性別 【必須】
生年月日 【必須】
資格1 【必須】
◆標準課程、U課程⇒救急科を選択
◆救急隊員以外の消防隊・指揮隊・救助隊員⇒消防吏員を選択
資格2
◆その他を選択された方のみ、記入をお願いします。
◆学生(大学、看護学校、救命士養成学校)
◆その他医療関係者(放射線技師、臨床検査技師、薬剤師等)
所属 【必須】
○○病院、△△市消防本部など
職場 【必須】
◆ICU、救命センター、○○科、△△消防署等
職場[郵便番号] 【必須】
-
職場住所 【必須】
職場電話番号 【必須】
◆職場の電話番号を入力してください。
◆ハイフンを含めすべて半角
自宅[郵便番号] 【必須】
-
自宅住所 【必須】
自宅電話番号 【必須】
◆自宅の電話番号を入力してください。
◆ハイフンを含めすべて半角
緊急連絡先 【必須】
◆緊急連絡用として携帯電話番号を記入してください。
◆ハイフンを含めすべて半角
例)090-1234-5678
E-mail 【必須】

(確認用)
◆必ず個人のE-mailアドレスでお願いします。
携帯電話のアドレスは不可。
◆このアドレスで連絡用メーリングリスト(BAND)の案内をさせていただきます。
◆Hotmailアドレスは事務局からのメールが迷惑メールアドレスに分類されるようですので使用しないでください。

※内容確認の返信が届かない場合は、メールアドレスが間違っている可能性があります。再度入力お願いします。
プロバイダー番号 【必須】
◆プロバイダー番号『愛知-0000000』数字、ハイフンは半角で入力お願いします。
◆ご自身が所有するプロバイダーカードに記載してあります。
プロバイダー認定コース(受講コース) 【必須】
◆第○回○○外傷セミナー
◆第○回○○JPTECプロバイダーコース
プロバイダーコース認定日 【必須】
更新コース受講日
過去に更新コースを受講されたご経験のある方は、過去最新の受講日を入力お願いします。
フリーコメント
期限が近い方は、その旨を記入お願いします。
その他、質問事項、受講に向けての意気込みなど何でも結構です。
◆内容確認⇒送信後に自動で先ほど入力されたE-Mailアドレスに入力内容が届きます。メールが届かない場合は、E-Mailアドレスに間違えのある可能性があります。再度入力お願いします。