第1回福島PEMECコース【指導者】申込フォーム

【指導者募集】
福島市で第1回福島PEMECコースを開催することになりました。
東北初のコースとなります。今後、東北地方へのPEMECコース
展開を見据え、受講者の公募については、東北地域の医師及
び救急隊員といたしました。既に、東北各県より多数の応募が
きております。

なお、東北地方には指導者が少なく全国からの公募となりま
すが、コース運営上、インストラクターの皆様には、旅費の
一部しかお支払いできない場合があります。
また、地域性や今後のコース状況を踏まえ選考させて頂くこ
とをご了承下さい。

名 称:第1回福島PEMECコース(日本臨床救急医学会認定コース)
日 時:平成31年3月23日(土)9:00〜17:00
場 所:福島県立医科大学(福島市光が丘1番地)
運 営:CMD: 尾方 純一(救急救命東京研修所)
    C D: 福岡 範恭(京都橘大学)
    C C: 佐久間友行(福島市消防本部)
    SCC: 遠藤  歩(福島市消防本部)
その他:1.指導者決定後、メーリングリストを開設いたします。
    2.福島県立医科大学への直接のお問い合わせは、ご遠慮下さい。

【指導者申込フォーム】
https://my.formman.com/form/pc/Fx8AuvQ5tSYMk2ga/

【募集締切り】
平成31年2月28日(木)
※応募多数の場合は、締切りを早める場合がございます。

【問い合わせ先】
tomozo.ocean@gmail.com 【CC:佐久間友行】


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氏名 *
姓: 名:
フリガナ *
姓: 名:
指導者資格 *
職種 *
参加経験 *
日本臨床救急医学会 *
勤務先名称 *
所属先・役職 *
所属先[郵便番号] *
-
所属先住所 *
所属先電話番号 *
- -
緊急連絡先 *
- -
生年月日 *
(例)1970/05/25
メールアドレス *

(確認用)
招聘状の有無 *
招聘状送付先[郵便番号]
-
招聘状送付先
(例)○○病院院長 福島太郎 宛
交通手段 *
※交通手段について詳しく記入をお願いいたします。
(例)2月23日 午後19:30分に仙台空港より大阪への
帰路につきます。
旅費金額 *
※旅費については、全額お支払いできない場合が
ありますとこえを、ご了承下さい。
備考欄