第3回福島PEMECコース【指導者】申込フォーム

【指導者募集】

福島市で第３回福島PEMECコースを開催することになりました。
新型コロナウイルス感染症の影響で４年ぶりの開催となりますが、
ご協力の程、よろしくお願いいたします。

名　称：第３回福島PEMECコース（日本臨床救急医学会認定コース）

日　時：令和６年８月１０日（土）８：３０～１７：００（予定）

場　所：福島県消防学校（福島市荒井字仲沢７番地）
　　　　※消防学校への直接の問い合わせは、お控えください。

運　営：ＣＤ：髙松　純平：関西労災病院救急部
　　　　　　　（PEMEC企画運営小委員会委員長）
　　　　
　　　　ＣＤ：中村　光伸：前橋赤十字病院高度救命救急センター
　　　　　　　（PEMEC企画運営小委員会委員）
　　　　
　　　　ＣＤ：福岡　範恭：京都橘大学健康科学部
　　　　　　　（PEMEC企画運営小委員会委員）
　　　　
　　　　ＣＣ：佐久間友行（福島市消防本部）

募　集：マスターインストラクター（セミクローズ）
　　　　インストラクター　（若干名）
　　　　キャンディデイト　（若干名）
　　　　
　　　　※日本臨床救急医学会：PEMECコースの資格詳細をご確認下さい。
　　　　https://jsem.me/training/pemec/start.html
　　　　※締め切り：令和６年６月３０日（日）

その他：１．指導者決定後、メーリングリストを開設いたします。
　　　　２．前日懇親会：新型コロナ感染症を鑑み、中止といたします。
　　　　３．前日打合せは実施いたしません。メーリングリスト及び
　　　　　コース当日の朝に各班でブース長を中心に実施する予定です。
　　　　４．応募多数の場合は、締切りを早める場合がございます。
　　　　５．ご不明な点は、下記までお問合せ下さい。
　　　　　　tomozo.ocean@gmail.com　【CC：佐久間友行】

「*」或は【必須】とついたものは必須項目です

氏名 *
（例）福島　太郎
姓: 名:
ふりがな *
（例）ふくしま　たろう
姓: 名:
性別
指導者資格 *
※不明な場合は「その他」をご選択下さい。






職種 *
受講年月日・コース名 *
※ご自身のPEMECコース受講歴をご入力下さい。
※可能な限りご記入下さい。
（例）平成３１年３月２３日（土）第１回福島PEMECコース
コース指導経験 *
日本臨床救急医学会 *
勤務先名称 *
※正式名でご記入下さい。
（例）ふくしま地方広域消防組合消防本部　あぶくま消防署
所属先・役職 *
（例）警防第２係長
所属先[郵便番号] *
※半角文字でご入力し検索して下さい。
-
所属先住所 *
緊急連絡先 *
※事務手続き上、必要な場合はご連絡を差上げる場合がございます。ご了承下さい。
- -
メールアドレス *
※入力の間違いにご注意下さい。

(確認用)
招聘状の有無 *
招聘状送付先[郵便番号]
-
招聘状送付先
（例）○○病院院長　福島太郎　宛
宿泊希望
※８月９日（金）福島駅東口の東横インを確保いたします。
※マスターインストラクターの宿泊費は事務局でお支払いいたします。
交通手段 *
※交通手段について詳しく記入をお願いいたします。
(例)8月 9日　午後20:30　大阪より仙台空港到着
　　8月10日 午後18:30　仙台空港→大阪へ帰路

旅費金額 *
※マスターインストラクター（交通費全額支給）
※インストラクター　　　　（交通費一部支給）
※キャンディーデイト　　　（交通費の支払いはありません）
（例）郡山駅→福島駅　新幹線往復○○〇円
備考欄
※連絡等がございましたら、ご入力下さい。