広島YMCA芸大美大受験科/資料請求・お問合せ

【当学園が収集した個人情報の利用は下記の目的以外では使用しません。】
●資料請求の申し込み又はお問い合わせいただいた場合の資料送付、興味が
 あると思われる有益な情報(イベント案内等)の提供。
●本人と特定されない形式・方法での統計資料の制作。

◆皆様が個人情報を提供された場合、当学園から、興味あると思われる情報
 を発送、電子メールその他の方法でお届けすることがあります。皆様がこ
 れらの情報配信を希望されない場合は、当学園に ご連絡いただければ、
 情報の配信を停止します。

「*」のついたものは必須項目です。
下段のフォームに必要事項を入力し内容を確認のうえよろしければ送信ボタンを押して下さい。

◆資料送付に数日かかる場合もあります。お急ぎの方は直接お電話でお問合せください。◆

申込者氏名(必須) *
姓: 名:
申込者氏名フリガナ(必須) *
姓: 名:
★全角カタカナ
申込者メールアドレス(必須) *
申込者電話番号(必須) *
申込者と生徒の関係(必須) *






★該当する項目にチェックをいれてください。
生徒・志望進路コース(必須) *











★複数回答可
生徒氏名(任意)
姓: 名:
生徒氏名フリガナ(任意)
姓: 名:
★全角カタカナ
生徒性別(任意)
生徒在学校名(任意)
生徒学年(任意)
ご希望の資料













★複数選択可

資料送付宛先[郵便番号]
-
※住所検索が正常に作動しない場合もあります。ご注意ください。
@資料送付宛先(資料送付の方は必須)
都・道・府・県・市・町・村・区
A資料送付宛先(資料送付の方は必須)
丁目・番・号

お問合せ・質問等ありましたらご記入ください。