【受付終了】JPTECプロバイダーコース in TOKYO 2020 受講応募フォーム

「必須」の欄は必ず入力して下さい。

受け付け期間:
2020年 1月 5日(日) AM0時 〜 1月11日(土) 23時59分 日本時間

ただし、応募者多数の場合は〆切日時を繰り上げることがあります。
【上記の応募期間外の入力は一切無効となりますので御注意下さい。】

受講資格についてはJPTEC協議会HPを御参照下さい。
https://www.jptec.jp/course.html
 
受講生採用は完全先着順です。キャンセル待ち繰り上げも完全先着順です。
地域性・職種・経験年数・人脈等による一切の忖度はありませんので御了承下さい。 
※ 但し, 同じ所属の同じ職種から同一時間帯に同一端末より多数の応募があった場合, 受講生採用について調整させていただく可能性があります。

1 コース名称:
  JPTECプロバイダーコース in TOKYO 2020

2 コース日時:
  2020年02月24日(祝・月) 8時30分〜18時00分頃
  ※ 進行状況により終了時間は前後する可能性があります。
     
3 開催場所:
  医療法人社団 直和会 平成立石病院 管理棟
  東京都葛飾区立石5-1-9
  www.heisei-tateishi.net/guide/access.html

4 受講料(認定料を含む):
  ¥8,000-

5 テキスト:
  改訂第2版 JPTECガイドブック
  鰍ヨるす出版;A4, 266ページ;3,500円+税
   ISBN 978-4-89269-885-9
  ※ 各自で入手のうえ事前勉強が必要です。

6 e-learning:
  受講者は事前にe-learning(無料)を行い、
  e-learning修了証を提出する必要があります。
  https://www.jptec.jp/e-learn/manual.pdf

7 コース世話人:
  ◎医師:平成立石病院 大桃 丈知
   医師:東京曳舟病院 石原 哲
  ◎救急救命士:日本体育大学 坂田 健吾

8 コース担当責任医師(CMD):
   Freelance 境野 高資

9 コース運営担当者(CC):
   陸上自衛隊衛生学校 菊地 誠二
  コース運営担当補佐(SCC)
   自衛隊中央病院 野中 夏子

10 受講者数:
  24名

11 プロバイダー更新コースの併設はありません
  (本コースの全過程を受講することでプロバイダー更新・再取得は可能です。)

12 当日は実技達成度評価及び筆記試験を行います。
  いずれかが合格基準に達しない場合、JPTECプロバイダーとして認定されず、認定証の発行もできなくなります。
  テキスト・e-learnig等を活用し必ず事前勉強を実施して下さい。

13 前日2月23日(日)夜、同会場にて希望者対象の事前勉強会(自由参加・無料)を計画しています。

氏名 【必須】
全角で入力して下さい。姓と名の間に全角スペースを入れて下さい。 例;医薬 太郎
氏名(フリガナ) 【必須】
半角カタカナで入力して下さい。姓名の間にスペースを入れず続けて入力して下さい。 例;イヤクタロウ
氏名(英字) 【必須】
半角・大文字で姓→名の順で入力して下さい。姓と名の間に半角スペースを入れて下さい。 例;IYAKU TARO
性別 【必須】
生年月日 【必須】
西暦で記入してください。 例;2016 10 4

職種 【必須】
職種を選択して下さい。
保有資格が複数ある場合は その全てにチェックし、主たる職種1つを最下段の「追記」に入力して下さい。
「その他の医療従事者」を選択した場合は最下段「追記」に詳細を御記載下さい。
 
所属名1 【必須】
例:○○病院、△△消防本部、◇◇大学、所属なし など
所属名2(部署)
例:○○科、□□病棟、△△消防署、◇◇学部 など
職場住所[郵便番号] 【必須】
-
職場住所 【必須】
都道府県名より御入力下さい。
職場TEL 【必須】
ハイフン(-)を入れて下さい。
例;03-1234-5678

自宅住所[郵便番号] 【必須】
-
自宅住所 【必須】
電話番号(連絡先) 【必須】
ハイフン(-)を入れて下さい。
携帯電話でも構いません。
例;03-1234-5678
E-mail アドレス 【必須】
例;iyaku@yahoo.go.jp
携帯アドレス不可
E-mail アドレス(再入力) 【必須】
確認のためコピー&ペーストせず、再入力をお願いします
携帯電話 等 【必須】
当日に必ず連絡の取れる電話番号を記載して下さい。
ハイフン(-)を入れて下さい
例;090-1234-5678

受講歴 【必須】
過去に受講歴のある場合はチェックして下さい。有効期限が切れていても構いません。
その他にチェックした場合は最下段「追記」に詳細を御記載下さい。
 















コース指導経験
上記の標準化教育コースなどへ指導者として参加経験のある場合はコース名を御記載下さい。
有効期限が切れていても構いません。

キャンセル待ち希望 【必須】
本コースでは、職種・地域等に関係なく先着順で受講生採用を行います。受講枠に漏れた場合キャンセル待ちを希望するかどうかお知らせ下さい。受講辞退者が出た場合、キャンセル待ちの中から申し込みが早い順で順次繰り上げます。

キャンセル待ちを・・・

懇親会 【必須】
希望者が多ければ、2月23日コース前日または24日コース終了後に「懇親会」を企画します。
参加は実費で2,500〜4,000円程度の見込みです。
現時点での希望をお知らせ下さい。

個人情報について 【必須】
御入力いただいた情報やJPTECコース結果を、個人を識別あるいは特定できない状態として学会発表等に使用する場合がござます。
 

応募理由 【必須】
全国でJPTECコースが開催されているなか、本コースへ受講応募いただいた理由を何でも記載して下さい。
例;公平に先着順なので、他に受講できるJPTECが見つからない、家が近い、交通の便が良い、たまたま日程の都合が良かった など…
 
受講生採用は完全先着順です。下記記載内容が受講採否に影響することはありません。
追記
「職種」で複数の保有資格にチェックされた方は、主たる職種を下記に入力して下さい。
また「その他の医療者」をチェックされた方は詳細を入力して下さい。
別途に連絡事項等あれば、下記へ自由に御入力下さい。