FormMan: （キャンセル待ち受けつけ中）JPTECプロバイダーコースinTOKYO2024受講キャンセル待ち応募フォーム

2024年8月22日(月)AM0:00～（日本時間）
　
【上記の応募期間外の入力は一切無効としますので御注意下さい。】
　　
受講生採用は完全先着順です。キャンセル待ち繰り上げも完全先着順です。
地域性・職種・経験年数・人脈等による一切の忖度はありませんので御了承下さい。
　　
※ 公募数を大幅に上回る応募があった場合は,早期に受付を終了することがあります。

※ 8/24定員を超えましたため, 現在はキャンセル待ち受付となります。

会場：医療法人社団直和会平成立石病院管理棟
　　　東京都葛飾区立石5-1-9
　
　
日時：
　JPTEC プロバイダーコースin TOKYO 2024
　2024年9月23日（祝月）9：00～17：00
　受講者：先着18名
　
　　
受講資格：
　医師, 歯科医師(救急部門に所属する), 看護師・准看護師, 救急救命士, 消防隊員有資格者, 消防吏員,
　自衛官, 警察官, 海上保安官, 医療系学生(最終学年に限る), 助産師, 保健師,　
　薬剤師(災害医療派遣業務に従事する), 臨床検査技師(災害医療派遣業務に従事する),
　診療放射線技師(災害医療派遣業務に従事する)
　
　※受講資格の詳細についてはJPTEC協議会HPを御参照下さい。
　　https://www.jptec.jp/course.html
　
　
受講料：
　9,000円（税込）
　
　　
テキスト：
　改訂第2版補訂版 JPTECガイドブック
　㈱へるす出版；A4, 266ページ；3,850円（税込)
　ISBN 978-4-89269-989-4
　※ 各自で入手のうえ事前勉強が必要です。
　
　
e-learning(無料)：
　受講者は事前にe-learningを行い、
　e-learning修了証を提出する必要があります。
　https://www.jptec.jp/e-learn/manual.pdf　
　
　
試験について：
　当日に実技達成度評価・筆記試験を行います。
　これらが合格基準に達しない場合、JPTECプロバイダーとして認定されず、
　認定証の発行もできなくなります。
　テキスト・e-learnig等を活用し必ず事前勉強を実施して下さい。
　

感染対策：
・受講当日の手指消毒、マスク・手袋等の個人防護具の装着など御協力いただけることを必須とします。
　
　
開催中止基準：
　流行状況等を鑑み以下のコース開催中止基準を設定しています。
　・感染症の流行拡大やその他の理由により会場管理者と協議し開催中止が望ましいと判断された場合
　・行政機関より本コースの開催自粛要請や中止指示が出された場合
　・JPTEC協議会, JPTEC関東, JPTEC東京世話人会から開催中止指示や要請が出された場合
　・その他,東京23区内の大規模ストや会場火災など　
　

氏名【必須】

全角で入力して下さい。姓と名の間に全角スペースを入れて下さい。　例；医薬　太郎

氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ) 【必須】

半角ｶﾀｶﾅで入力して下さい。姓名の間にスペースを入れず続けて入力して下さい。　例；ｲﾔｸﾀﾛｳ

氏名（英字）【必須】

半角・大文字で姓→名の順で入力して下さい。姓と名の間に半角スペースを入れて下さい。　例；IYAKU　TARO

性別【必須】

男性女性

生年月日【必須】

年月日

西暦で記入してください。　例；2016　10　4

所属名１【必須】

例：○○病院、△△消防本部、◇◇大学、freelance、所属なしなど

所属名２（部署）

例：○○科、□□病棟、△△消防署、◇◇学部など

職場住所[郵便番号] 【必須】

職場住所【必須】

都道府県名より御入力下さい。

職場TEL 【必須】

ハイフン(-)を入れて下さい。
例；03-1234-5678

自宅住所[郵便番号] 【必須】

自宅住所【必須】

電話番号（連絡先）【必須】

ハイフン(-)を入れて下さい。
携帯電話でも構いません。
例；03-1234-5678

E-mail アドレス【必須】

例；iyaku@yahoo.go.jp
携帯アドレス不可

E-mail アドレス（再入力）【必須】

確認のためコピー＆ペーストせず、再入力をお願いします

携帯電話等【必須】

当日に必ず連絡の取れる電話番号を記載して下さい。
ハイフン(-)を入れて下さい
例；090-1234-5678

JPTECプロバイダー期限

過去にJPTECプロバイダーコース受講歴のある方は入力して下さい。

年月日

コース指導経験

　　
上記の標準化教育コースなどへ指導者として参加経験のある場合はコース名を御記載下さい。
有効期限が切れていても構いません。

キャンセル待ち希望【必須】

本コースでは、職種・地域等に関係なく先着順で受講生採用を行います。受講枠に漏れた場合キャンセル待ちを希望するかどうかお知らせ下さい。受講辞退者が出た場合、キャンセル待ちの中から申し込みが早い順で順次繰り上げます。

キャンセル待ちを・・・

希望する

個人情報について【必須】

・御入力いただいた情報やJPTECコース結果を、
　個人を識別あるいは特定できない状態として学会発表等に
　使用する場合がござます。
　またクラスター発生時などの場合は、保健所等の行政機関
　へ届け出る場合があります。
　同意いただけない場合の参加はお断りします。
　　
　　

同意する

応募理由【必須】

全国でJPTECコースが開催されているなか、本コースへ受講応募いただいた理由を何でも記載して下さい。
例；公平に先着順なので、他に受講できるJPTECが見つからない、家が近い、交通の便が良い、たまたま日程の都合が良かったなど…
　
受講生採用は完全先着順です。下記記載内容が受講採否に影響することはありません。

追記

「職種」で複数の保有資格にチェックされた方は、主たる職種を下記に入力して下さい。
また「その他の医療者」をチェックされた方は詳細を入力して下さい。
別途に連絡事項等あれば、下記へ自由に御入力下さい。