「第96回兵庫JPTECプロバイダーコース」受講申込フォーム

★注意1
「第96回兵庫JPTECプロバイダーコース」は阪神・丹波地域の消防本部及び同地域の医療機関等にお勤めの次の職種の方のみ受講申込が可能です。
 1.消防吏員
 2.消防吏員以外の救急救命士
 3.医師
 4.歯科医師(救命救急センター又は救急病院の救急部門に属する者に限る。)
 5.看護師及び準看護師
 6.診療放射線技師,臨床検査技師及び薬剤師で救命救急センター又は災害拠点病院に勤務し,災害医療派遣業務に従事するもの
 7.警察官,海上保安官及び陸上自衛隊,海上自衛隊又は航空自衛隊の自衛官で救急業務,救助業務又は災害医療派遣業務に従事するもの
 8.救急救命士養成所(消防吏員を対象としたものを除く。),大学医学部又は看護学部及び看護学校の学生又は生徒で最終学年に属しているもの。

★注意2
「第55回JPTECプロバイダー資格更新コース」は近畿地方の方であれば申込できます。

受講希望コース 【必須】


★注意1「第96回兵庫JPTECプロバイダーコース」は阪神・丹波地域の消防本部及び同地域の医療機関等にお勤めの方のみ受講申込が可能です。
★注意2「第55回JPTECプロバイダー資格更新コース」は近畿地方の方であれば申込できます。
氏名(漢字) 【必須】
姓: 名:
(例) 兵庫 太郎
フリガナ 【必須】
姓: 名:
全角カタカナで入力下さい
(例)ヒョウゴ タロウ
氏名(ローマ字) 【必須】
姓: 名:
半角英字(例:HYOGO TAROH)
生年月日 【必須】
医療資格 【必須】
勤務先都道府県名 【必須】
所属名(病院名・消防本部名) 【必須】
(例)○○病院、○○消防本部 など
職場 【必須】
具体的な職場を記入してください。
(例)○○消防署、○○出張所、救命救急センター、内科、ICU など
職場所在地[郵便番号] 【必須】
-
半角数字
職場所在地 【必須】
職場電話番号 【必須】
半角数字(例:06-000-0000)
職場FAX
任意
自宅[郵便番号]
-
任意
自宅住所
任意
自宅電話番号
任意
E-mail 【必須】

(確認用)
※個人で使用できるもの。携帯アドレスは不可。
※半角英数
携帯電話番号 【必須】
早急に連絡を取りたい場合の電話番号を入力してください。
性別 【必須】
更新コース希望者のみ「プロバイダー資格取得コース名」
更新コースの希望者のみ入力してください。(例)第○○回兵庫
更新コース希望者のみ「プロバイダー資格取得年月日」
更新コースの希望者のみ入力してください。
更新コース希望者のみ「プロバイダー認定番号」
更新コースの希望者のみ入力してください。(「府県名-7桁の認定番号」で表記。例:兵庫-0001234)