第76回新おきなわICLSコースインストラクター申し込みフォーム
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2.看護師
3.救急救命士
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気道
チューター
特になし
認定インストの有無
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○
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認定番号
認定インストの資格を持っている方のみ記入してください。
開催日
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2021/7/11
インストラクター経験回数
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初めて
2回目
3〜5回目
6回以上
交通費の支給は3回目からになることをご了承ください。
ワクチン接種歴
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未接種
1回済み
2回済み
3回済み
4回済み
最終ワクチン接種日(月/日)
ワクチンを接種した方のみご回答ください。
OCLSへの登録
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すでに登録されている
新しく登録を希望する
登録を希望しない
緊急連絡先
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その他、なんでもどうぞ!
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