日本障害者モータースポーツ協会会員登録フォーム

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申告内容に相違はありませんか *
ここから下段は、レーシング会員のみご記入ください。(すべての項目への記入が必要です)
会員資格への同意
身体障害者手帳をお持ちの方
自動車免許証をお持ちの方(ご本人の障害が正確に反映された上で適正に免許更新が行われていること。または取得していること)
   *FIA国際モータースポーツ競技規則付則L項、ドライバーの身体検査に関する規則第1条1,5aに該当する以下の疾病がある方は参加資格がありません。
    @日常行動に影響がある癲癇、または治療中の癲癇。
   *FIA国際モータースポーツ競技規則付則L項、ドライバーの身体検査に関する規則第1条1,5bに該当する以下の疾病がある方は、医師の診断書の提出が必要です。
    @インシュリン治療を必要とする糖尿病
    A心筋梗塞、心筋の虚血、心臓弁膜症、その他心臓血管の異常状態。
    B精神疾患
   *身体障害者手帳受給者であっても、上記の症状・疾病を併発している方は、医師の診断書の提出が必要です。また、この事項に関して虚偽の申告があったことが発覚した場合は厳重な対応を行います。
   *この参加資格は本会が独自に規定した内容で、一般の免許取得の条件とは異なります。あくまでもモータースポーツを行うことを前提に、FIA規則を参考にした内容となっています。
緊急連絡先電話番号
事故や怪我の際に必要な連絡先です、
緊急連絡先続柄
身体障害の部位や程度
身体障害者手帳の等級
高次脳機能障害の有無
肢体不自由のほか、高次脳機能障害を合併しているか否かをご選択ください。
スポーツ安全保険への加入
レーシング会員の方であれば、スポーツ安全保険への任意加入を選択可能です。保険料は年間1850円となります。
スポーツ安全保険は、サーキット走行などの際に適用になる傷害保険です。
振込予定日
入会金、年会費等の振込予定日を選択ください。
予定日を過ぎますと申込は自動的にキャンセルになります。