第28回北見ICLSコース受講者応募フォーム

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入力が終了後、自動返信メールが到着することを確認してください。確認ができたら申し込み完了です。
もし自動返信メールが到着しない場合やフォームがうまくできない方はご遠慮なく tnk310sg@yahoo.co.jp 佐藤までご連絡ください。

氏名 *
姓: 名:
漢字でお願いします。
フリガナ *
姓: 名:
全角カタカナでお願いします。
性別 *
年齢 *
グループ分けの際に参考にさせていただきます。
所属施設名 *
病院名、診療所名、消防署名etc.
部署 *
例)内科、外科、内科病棟、内科外来、療養型病棟など
職種 *
その他の職種
職歴(年) *
PCメールアドレス *
PDFやexcel等のファイルが開ける場合はスマホも可能です。
PCメールアドレス(確認用) *
メールアドレスの確認のため、再度ご入力ください
連絡先電話番号(携帯) *
090-0000-0000
連絡先郵便番号 *
-
連絡先住所 *
過去の応募回数 *
ICLS基礎コースを過去に応募された方で、採用されなかった回数を選択してください。
6月15日(土)懇親会 *
詳細は後日連絡いたします
変更可能です
郵送希望
受講決定後、受講案内やプレテスト等をメールにてお送りいたしますが、パソコンの苦手な方等で情報を取得できない方は、受講2週間前に郵送で送らせて頂きます。
ご希望の方はチェックしてください。
その他(ご質問・ご意見などございましたらご記入下さい)